Focolaio di morbillo in una scuola con copertura vaccinale insufficiente
In un comune di 18.000 abitanti viene confermato in laboratorio (PCR su tampone faringeo) un caso di morbillo in un bambino di 9 anni, non vaccinato per scelta dei genitori. Il bambino ha frequentato la scuola elementare per tre giorni prima della comparsa dell'esantema e ha viaggiato su uno scuolabus affollato; è ancora in fase acuta con febbre e tosse. La copertura vaccinale locale per MMR è dell'84% per la prima dose e del 62% per la seconda. Tra i contatti identificati: un fratellino di 7 mesi non vaccinato; una compagna di classe di 12 anni in trattamento di mantenimento per leucemia linfoblastica acuta; un'insegnante di 34 anni in gravidanza alla 14ª settimana con stato immunitario non documentato; un altro insegnante di 45 anni con due dosi documentate di MMR; il fratello maggiore di 11 anni dell'indice, con stato vaccinale sconosciuto. Il Dipartimento di Prevenzione deve rispondere entro poche ore.
1. Definisca contagiosità, finestra di esposizione e criteri con cui stabilire chi è un contatto suscettibile.
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Contagiosità: il morbillo si trasmette per via aerea con altissima trasmissibilità (R0 12–18). Il periodo di contagiosità va da circa 4 giorni prima a 4 giorni dopo la comparsa dell'esantema; l'incubazione è di 10–14 giorni (range 7–21). Il bambino è quindi stato contagioso a scuola nei tre giorni precedenti l'esantema e sullo scuolabus nello stesso periodo: la finestra di esposizione è quella, e i contatti vanno ricercati anche tra i passeggeri del bus e nei locali frequentati.
Criterio chiave: è suscettibile chi non ha evidenza di immunità, cioè due dosi di MMR documentate, storia documentata di malattia, oppure IgG positive. La documentazione informale («da piccolo l'ha fatta») non basta; per le coorti di nascita più anziane si applicano criteri di presunzione di immunità previsti dalle indicazioni regionali, da verificare caso per caso.
La suscettibilità va pesata con il rischio di malattia grave: lattanti sotto l'anno, immunodepressi, donne in gravidanza. Sono proprio costoro, insieme ai non vaccinati, a definire le priorità d'intervento, perché in loro la vaccinazione post-esposizione è inefficace o controindicata ed è necessaria l'immunoglobulina. Va inoltre considerato che la bassa copertura per la seconda dose (62%) rende probabile un numero elevato di suscettibili tra i compagni, anche vaccinati una sola volta.
2. Per ciascun contatto elencato indichi la profilassi post-esposizione, i tempi e le misure di esclusione dalla collettività.
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Regola generale: la vaccinazione MMR post-esposizione è efficace se somministrata entro 72 ore; l'immunoglobulina è efficace entro 6 giorni ed è l'unica opzione per chi non può ricevere il vaccino.
- Fratellino di 7 mesi: non vaccinabile secondo calendario. Immunoglobulina IM 0,5 mL/kg (max 15 mL) entro 6 giorni. Se si opta per la vaccinazione in contesto di focolaio (possibile da 6–9 mesi secondo le indicazioni regionali), la dose non conta per il calendario e va ripetuta; la MMR va comunque rinviata dopo l'immunoglobulina per il rischio di inefficacia. Esclusione dalla collettività fino a 21 giorni dall'ultima esposizione.
- Compagna di 12 anni con leucemia in mantenimento: immunodepressa, immunoglobulina EV 400 mg/kg entro 6 giorni; MMR controindicata. Esclusione da scuola per 21 giorni e sorveglianza clinica attiva.
- Insegnante in gravidanza (14 settimane): prelievo immediato per IgG e IgM; se non immune, immunoglobulina EV 400 mg/kg entro 6 giorni; MMR controindicata in gravidanza. Se suscettibile, esclusione dal lavoro dal giorno 5 al 21 dopo l'esposizione.
- Insegnante con due dosi documentate: immune, nessuna profilassi e nessuna esclusione.
- Fratello di 11 anni con stato sconosciuto: verificare subito il libretto vaccinale; se non immune, MMR entro 72 ore (idealmente entro 24) e sorveglianza; se rifiuta o supera i tempi, esclusione dal giorno 5 al 21.
- Compagni e passeggeri dello scuolabus: verifica delle due dosi, vaccinazione dei suscettibili entro 72 ore, esclusione dei non vaccinati dal giorno 5 al 21, con sorveglianza giornaliera della temperatura.
3. Quali misure di sanità pubblica attiva e quali criticità organizzative deve mettere in campo il Dipartimento di Prevenzione?
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Misure immediate:
- Notifica obbligatoria all'autorità sanitaria competente (malattia soggetta a notifica di classe II, entro 48 ore) e comunicazione a Regione e Istituto Superiore di Sanità secondo i flussi previsti.
- Indagine epidemiologica: lista dei contatti (line list) con data di esposizione, stato immunitario e fattori di rischio; interviste a scuola, famiglia e autista dello scuolabus.
- Ring vaccination: seduta vaccinale dedicata nella scuola e nel territorio, con ricerca attiva dei non vaccinati e recupero della seconda dose; verifica dell'immunità del personale scolastico.
- Sorveglianza attiva per 42 giorni (due periodi di incubazione) dall'ultima esposizione, con ricerca dei casi secondari e isolamento domiciliare dei malati per 4 giorni dall'esordio dell'esantema.
- Misure ambientali: areazione dei locali, igiene respiratoria, limitazione degli assembramenti durante il periodo di osservazione.
Criticità organizzative:
- tempi strettissimi: le 72 ore per il vaccino e i 6 giorni per l'immunoglobulina impongono di reperire subito i prodotti e di organizzare un accesso dedicato;
- disponibilità di immunoglobuline e gestione della loro somministrazione in ambulatorio o in ospedale;
- consenso informato e gestione della esitazione vaccinale, con colloqui individuali e materiali chiari, senza toni colpevolizzanti;
- comunicazione pubblica tempestiva e coordinata con scuola e medici di medicina generale, per evitare allarmismo e voci;
- integrazione con pediatria di libera scelta e con i servizi ospedalieri per la presa in carico dei casi gravi;
- valutazione dell'opportunità di anticipare la prima dose di MMR nella coorte 6–12 mesi nell'area interessata, come misura straordinaria di contenimento.