Sindrome vestibolare acuta con segni centrali e TC negativa
Donna di 61 anni, ipertesa e diabetica di tipo 2, giunge in Pronto Soccorso per vertigine rotatoria intensa e continua insorta bruscamente 6 ore prima, associata a nausea, vomito e instabilità della marcia tale da impedirle di camminare senza aiuto. Non riferisce cefalea, non ha ipoacusia né acufeni, non ha precedenti di vertigini. Pressione 168/94 mmHg, glicemia 190 mg/dL, temperatura 36,7 °C. All'esame neurologico: nistagmo orizzontale che cambia direzione guardando a destra e a sinistra, prova di Halmagyi senza saccadi correttive da entrambi i lati, deviazione obliqua degli occhi (skew deviation) positiva, lieve dismetria al tallone-ginocchio a sinistra; il resto dell'esame è nella norma. TC encefalo senza mezzo di contrasto eseguita a 5 ore dall'esordio: riferita come negativa. La paziente assume metformina e ramipril; non è anticoagulata.
1. Come interpreta i reperti dell'esame obiettivo e quale ipotesi diagnostica guida la sua condotta?
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Il quadro è una sindrome vestibolare acuta (vertigine continua a esordio brusco con nistagmo spontaneo), e la domanda clinica è se sia periferica o centrale.
Reperti chiave:
- prova di Halmagyi (head impulse test) normale: assenza di saccadi correttive da entrambi i lati. Nella neuronite vestibolare il deficit è periferico e il test è patologico; un test normale orienta verso una lesione centrale.
- nistagmo che cambia direzione con lo sguardo: tipico del nistagmo centrale; quello periferico è unidirezionale e non cambia direzione.
- skew deviation: segno di sofferenza del tronco encefalico.
- dismetria omolaterale e incapacità di camminare senza aiuto.
La combinazione «head impulse normale + nistagmo direction-changing + skew deviation» è il pattern centrale dello HINTS, che nelle prime 48 ore ha sensibilità superiore alla RM in diffusione per ictus della fossa cranica posteriore. In una donna di 61 anni con ipertensione e diabete, l'ipotesi da perseguire è ictus ischemico del circolo posteriore (AICA/PICA, cervelletto o tronco encefalico).
Un elemento di contesto: la TC negativa non esclude nulla, perché nella fase acuta ha sensibilità molto bassa, ancor più nella fossa posteriore. Va inoltre ricordato che la manovra di Dix-Hallpike non ha alcun ruolo qui: serve per la vertigine posizionale parossistica benigna, non per una vertigine continua spontanea.
2. Quali esami richiede e come gestisce la fase acuta, considerando anche la possibilità di trombectomia?
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Esami e percorso:
- angio-TC (o angio-RM) dei vasi epiaortici e intracranici, per escludere un'occlusione dell'arteria basilare o vertebrale: è l'esame che cambia la condizione della paziente;
- RM encefalo con sequenze in diffusione, se disponibile rapidamente, per confermare la lesione ischemica;
- ECG e monitoraggio per almeno 24 ore, per ricerca di fibrillazione atriale (eziologia cardioembolica), ecocardiogramma, esami ematochimici e coagulazione.
Gestione:
- ricovero in unità neurovascolare/stroke unit, digiuno iniziale, controllo di glicemia e temperatura, terapia antiemetica, adeguata idratazione; evitare sedativi che alterano la valutazione neurologica;
- pressione: in assenza di terapia di riperfusione si accetta ipertensione permissiva fino a 220/120 mmHg, evitando cali bruschi;
- acido acetilsalicilico 300 mg dopo esclusione dell'emorragia, se non si esegue trombolisi;
- trombolisi EV: la finestra è di 4,5 ore, quindi qui non è indicata (6 ore dall'esordio, deficit lieve);
- trombectomia meccanica: se l'angio-TC documenta un'occlusione della basilare, la trombectomia è indicata anche oltre le 6 ore (studi ATTENTION e BASICS, con selezione per imaging fino a 12–24 ore), quindi il tempo per l'angio-TC non va perso. Va attivato immediatamente il centro neuroradiologico di riferimento.
Il messaggio operativo: in una sindrome vestibolare acuta con HINTS centrale, l'imaging vascolare è urgente quanto in un deficit motorio.
3. Quali errori deve evitare nella gestione e nella comunicazione, e come organizza il follow-up?
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Errori da evitare:
- Attribuire il quadro a una neuronite vestibolare e dimettere la paziente con steroidi e antiemetici: è l'errore più grave, perché il rischio di peggioramento neurologico e di disfagia/compromissione respiratoria da lesione bulbare è reale.
- Considerare dirimente la TC negativa: la TC è poco sensibile nell'ischemia acuta, soprattutto nella fossa posteriore.
- Usare lo HINTS in modo improprio: non si applica alla vertigine posizionale né a pazienti senza nistagmo spontaneo; in mani inesperte può generare falsi rassicuranti.
- Somministrare trombolisi fuori finestra o sottovalutare un deficit lieve che può peggiorare.
- Trascurare la ricerca della fonte embolica: la fibrillazione atriale cambierebbe la prevenzione secondaria.
Comunicazione: spiegare alla paziente e ai familiari che la vertigine è dovuta a un problema di circolazione cerebrale e non dell'orecchio interno, che serve il ricovero, che la guida va sospesa e che servirà un follow-up. Documentare chiaramente il ragionamento clinico in cartella, perché la scelta di non dimettere è una decisione clinica attiva e va motivata.
Follow-up: ripetere la RM in diffusione a 24–48 ore se la prima è negativa ma la suspicion resta alta; avviare la prevenzione secondaria (antiaggregante o anticoagulante se si documenta fibrillazione atriale, statina, controllo pressorio e glicemico, cessazione del fumo); riabilitazione vestibolare se persistono sintomi residui; valutazione cardiologica e, se indicato, monitoraggio prolungato dell'ECG.