Marco, 34 anni: psicosi, cocaina e una madre che chiede il ricovero
Marco, 34 anni, vive con la madre sessantottenne in un alloggio popolare; ha una diagnosi di disturbo schizofrenico e un consumo di cocaina quasi quotidiano. È stato ricoverato due volte in SPDC, l'ultima otto mesi fa. Ha smesso l'antipsicotico da tre settimane, dorme poco, urla dal balcone, ma non minaccia nessuno e riesce a fare piccoli lavori in nero. La madre, stanca e impaurita, chiede al servizio sociale di «farlo ricoverare»; il CSM ha fissato una visita tra dieci giorni; ci sono 2.400 euro di bollette non pagate e il rischio di sfratto. Il medico di base non è disponibile a sostenere una proposta di TSO. Marco ha firmato mesi fa un consenso al trattamento che ora revoca per iscritto.
1. Sussistono i presupposti per un trattamento sanitario obbligatorio? Argomenta la risposta e indica cosa può fare il servizio sociale.
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I presupposti di legge. L'art. 34 L. 833/1978 richiede tre elementi concomitanti: alterazioni psichiche che necessitano di cure urgenti; rifiuto delle cure da parte della persona; impossibilità di adottare tempestivamente misure extraospedaliere idonee. La proposta deve venire da un medico e va convalidata da un secondo medico della struttura pubblica; il provvedimento è del sindaco, con comunicazione al giudice tutelare, e ha durata di sette giorni, prorogabili.
Applicazione al caso. Marco è sintomatico e ha revocato il consenso, ma non emergono urgenza vitale, pericolo per sé o per altri, impossibilità di intervento territoriale: urla dal balcone e sottrae sonno alla madre, ma non c'è aggressione né rifiuto di cure salva-vita. La visita del CSM è fissata a dieci giorni: il tempo è compatibile con un intervento programmato, anche anticipando l'appuntamento. Il TSO non è quindi giustificato, e chiederlo «per tranquillizzare la madre» sarebbe un uso improprio dello strumento. Il servizio sociale non decide: segnala, documenta e attiva.
Cosa fare. Chiedere al CSM un anticipo della visita e un intervento congiunto a domicilio; attivare l'équipe territoriale e, se esiste, il servizio di prossimità; costruire un piano condiviso con il SerD per il consumo di cocaina; sostenere la madre con un percorso di caregiver e con il medico di base; affrontare il debito con un piano di rateizzazione o con l'amministrazione di sostegno se Marco non è in grado di gestirlo. Se nelle settimane successive compaiono minacce, rifiuto di cure indispensabili o impossibilità di gestione territoriale, si riattiva la procedura con il medico e il sindaco.
2. Come costruisci un progetto integrato tra CSM, SerD, Comune e famiglia, e come gestisci il consenso e le informazioni da dare alla madre?
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Un solo progetto, più mandati. Il caso richiede integrazione socio-sanitaria: il CSM per la parte psichiatrica e riabilitativa, il SerD per la dipendenza, il Comune per il sostegno economico e abitativo, il servizio sociale per l'accesso e l'accompagnamento. Il progetto deve avere obiettivi verificabili e un referente unico, altrimenti la madre diventa il perno invisibile dell'assistenza.
Contenuti. Priorità: ripresa della terapia con una modalità accettabile per Marco (anche long-acting se condiviso); riduzione del danno sul consumo; regolarizzazione dei pagamenti e scongiuramento dello sfratto; attività diurne o lavoro regolare; sostegno alla madre, che va aiutata a porre limiti e a non essere l'unica sentinella. Valutare se sussistono i presupposti per un'amministrazione di sostegno limitata alla gestione del debito e delle pratiche amministrative, con persona di fiducia.
Consenso e riservatezza. Marco è maggiorenne e capace: le informazioni sanitarie possono essere condivise con la madre solo con il suo consenso, nei limiti di quanto è necessario per l'assistenza. Alla madre si può spiegare il funzionamento del servizio, indicare come chiedere aiuto in caso di crisi e offrire sostegno, senza riferire contenuti clinici. La revoca scritta del consenso al trattamento non equivale a incapacità: va rispettata, ma non impedisce al servizio di proporre e accompagnare. Se la situazione precipita, si documenta e si attiva la procedura sanitaria, informando Marco.
Rischio di «porta girevole». Prevedere follow-up ravvicinati dopo le crisi, contatti con la madre per la gestione delle emergenze e un piano scritto condiviso, così che un eventuale nuovo ricovero non sia l'unica risposta.
3. Marco rifiuta ogni contatto con i servizi e la madre telefona dicendo che è «irriconoscibile». Quali strumenti hai e quali limiti non puoi superare?
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Prima valutazione. «Irriconoscibile» è un segnale ambiguo: può indicare peggioramento psicotico, intossicazione, quadro organico. Il servizio deve raccogliere elementi concreti con domande precise (cosa fa, cosa dice, mangia, dorme, minaccia, esce di casa) e valutare se vi è urgenza. Se c'è pericolo immediato, si chiama il 112 o il 118; se vi è urgenza sanitaria, si attiva il medico e il CSM per la procedura di accertamento e, se del caso, il TSO.
Strumenti non coercitivi. Lavoro di strada e équipe mobile, aggancio attraverso il medico di base, contatti telefonici brevi, offerta di servizi concreti (pagamento delle bollette, spesa, accompagnamento), riduzione del danno, coinvolgimento di persone di fiducia. La madre va sostenuta ma non trasformata in «inviata»: le si spiega che il suo ruolo è di osservazione e allerta, non di controllo. Se Marco accetta anche solo un caffè con l'operatore, è già un aggancio.
Limiti. Non si può imporre una visita, un trattamento o un ricovero fuori dai casi di legge; non si può usare la madre per ottenere informazioni occultando il proprio ruolo; non si può condizionare l'aiuto economico all'adesione alla terapia, perché il sostegno è un diritto. Documentare ogni tentativo e ogni rifiuto. Se il quadro peggiora in modo persistente e non c'è consapevolezza, valutare con il servizio e l'ufficio legale l'amministrazione di sostegno, che non obbliga alle cure ma può garantire gestione e protezione, e il ricorso al sindaco per l'accertamento sanitario se ricorrono i presupposti.