Exome in trio: un reperto collaterale, una variante BRCA2 e un dato di non paternità
Un laboratorio di genetica medica riceve un exome in trio per un bambino di 4 anni con ritardo dello sviluppo ed epilessia. I genitori hanno firmato un consenso che autorizza l'analisi dei geni correlati al fenotipo e, in una clausola separata, la comunicazione dei reperti collaterali solo se azionabili. L'analisi identifica una variante de novo patogenetica in SCN1A, coerente con una sindrome di Dravet; una variante patogenetica eterozigote in BRCA2 nella madre, non correlata al fenotipo del bambino; e, dai marcatori del trio, un rapporto di paternità non biologico con verosimiglianza superiore a 10^6. Il direttore chiede al biologo di turno di predisporre il referto. La madre telefona: chiede di conoscere «tutti i risultati», ma di non informare il marito della variante BRCA2 perché in famiglia c'è un precedente di carcinoma ovarico. Il padre non ha ancora chiesto nulla. Il laboratorio è accreditato ISO 15189 e applica linee guida nazionali su consenso e reperti collaterali.
1. Quali risultati devono comparire nel referto clinico principale e quali richiedono un percorso separato? Motiva la scelta.
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Il referto principale deve contenere solo la variante SCN1A de novo, perché risponde al quesito clinico (epilessia e ritardo), ha impatto immediato su diagnosi, terapia e consulenza genetica. La variante BRCA2 nella madre è un reperto collaterale azionabile, ma non pertinente al bambino: va gestita in un percorso separato, solo se il consenso copre esplicitamente i reperti collaterali azionabili e dopo consulenza genetica. Non va inserita nel referto pediatrico come diagnosi del bambino; se il bambino ha ereditato la variante, si tratta di una condizione adulta e non va testata né comunicata nell'infanzia salvo eccezioni. Il dato di non paternità non è un risultato clinico: non ha relazione con il fenotipo, non è stato richiesto e può produrre un danno grave. La condotta prudente è non riportarlo, conservarlo in una nota riservata e chiedere una consulenza etico-legale; non si corregge il pedigree in cartella. In sintesi: SCN1A sì; BRCA2 solo nel percorso materno e con consenso; non paternità no.
2. La madre chiede che il marito non sappia della variante BRCA2. Come rispondi, e quali obblighi hai verso la madre e verso il padre?
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La variante BRCA2 è un dato di salute della madre, non del marito. Il laboratorio ha l'obbligo di comunicare alla madre il risultato e di offrire consulenza e cascade testing, ma non può informare il marito senza il suo consenso. La richiesta di non dirlo al marito va rispettata come esercizio del diritto di non sapere e della riservatezza; va documentata. Non si può però usare la riservatezza per omettere alla madre informazioni rilevanti: le si spiega che il marito potrebbe essere a rischio solo se lui stesso è portatore, ma il risultato della madre non è un referto del marito. Se la madre rifiuta la comunicazione, si offre un percorso di counseling per decidere come e quando informare i familiari; non si contatta il marito. Rispetto al padre, non c'è obbligo di riferire il dato di non paternità: non è un risultato clinico e non è stato richiesto. Se il padre chiedesse spiegazioni, si indirizza a consulenza genetica, senza rivelare dati della madre. Il limite è la sicurezza: se emergesse un rischio grave e imminente, si seguirebbe la procedura di legge, ma non è il caso.
3. Il laboratorio deve documentare e comunicare il reperto di non paternità? Delinea la procedura e una possibile frase di referto.
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No, non va comunicato come reperto. Procedura: (1) il dato viene classificato come informazione non pertinente e ad accesso ristretto, separato dal referto; (2) il biologo responsabile annota la decisione, il motivo e l'eventuale consulenza etica; (3) non si modifica il pedigree né si inviano lettere al padre; (4) se i genitori chiedono espressamente un test di paternità, si spiega che il laboratorio non lo esegue senza consenso e che serve un percorso dedicato; (5) il caso viene discusso in audit. Frase di referto: «L'analisi in trio ha identificato la variante patogenetica in SCN1A; non sono stati riportati reperti non pertinenti al quesito clinico.» Non si scrive «paternità esclusa» né si usa un eufemismo che allarmi. La trasparenza va verso il clinico, non verso il contenuto non pertinente.