Morbillo in una infermiera vaccinata: IgM positiva, PCR negativa e reparto immunodepresso
Una infermiera di 34 anni, in servizio in un reparto di oncoematologia pediatrica, sviluppa febbre a 38,5 °C, tosse e rash maculopapulare iniziato al volto e poi diffuso, con congiuntivite. Ha ricevuto due dosi di MMR, l'ultima 12 anni prima; non ricorda altre vaccinazioni. Il giorno 3 dall'esordio del rash il siero risulta IgM positiva per morbillo (indice 3,2; cutoff 1,1), IgG positiva, mentre il tampone oro-faringeo in RT-PCR è negativo. Nel reparto sono ricoverati sei bambini immunodepressi; due non sono vaccinati per età. La direzione sanitaria chiede al laboratorio se la donna possa rientrare in servizio e se sia necessario isolare i contatti. Il laboratorio dispone di RT-PCR su urina e su nuovo tampone, test di avidità IgG, IgM capture e possibilità di invio a laboratorio regionale di riferimento. Non è ancora stata fatta la notifica.
1. Come interpreti la combinazione IgM positiva, IgG positiva e PCR negativa? Quali ipotesi diagnostiche consideri e quali test richiedi con priorità?
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La combinazione non è diagnostica di morbillo: IgM positiva e IgG positiva possono indicare infezione recente, ma anche una risposta residua o una cross-reattività. La PCR negativa al giorno 3 non esclude il morbillo: la sensibilità dipende da qualità del campione, trasporto e timing; il tampone oro-faringeo è migliore nei primi giorni, mentre l'urina può essere positiva più a lungo. Un IgM falso positivo è descritto dopo vaccinazione MMR, con parvovirus B19, rosolia, EBV, HHV-6, fattore reumatoide e in presenza di anticorpi eterofili. Richiederei con priorità: nuovo tampone oro-faringeo e urina per RT-PCR, IgM capture e test di avidità IgG; un'avidità bassa suggerisce infezione recente, un'avidità alta orienta verso un falso positivo. Se possibile, genotipizzazione del ceppo. In parallelo, non attenderei il risultato per isolare la paziente e avviare l'inchiesta dei contatti, perché il rischio per i bambini immunodepressi è elevato.
2. Quali azioni immediate adotti per la paziente e per i contatti, in attesa della conferma?
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Per la paziente: isolamento respiratorio, esclusione dal lavoro fino a 4 giorni dopo l'esordio del rash se il morbillo è confermato o probabile; se il quadro resta incerto, la decisione va condivisa con l'igiene ospedaliera. Per i contatti: ricostruire l'esposizione da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l'esordio del rash, verificare lo stato immunitario, isolare in via precauzionale i non immuni e i immunodepressi. La profilassi post-esposizione va offerta rapidamente: MMR entro 72 ore per i contatti suscettibili senza controindicazioni; immunoglobuline entro 6 giorni per immunodepressi, donne in gravidanza e lattanti non vaccinabili. Va attivata la notifica alla sanità pubblica e la sorveglianza attiva del reparto. La paziente ha due dosi di MMR, ma la vaccinazione non è garanzia assoluta: la verifica della documentazione e dell'immunità va fatta senza assumere che sia protetta.
3. Se la RT-PCR su urina risulta positiva, come cambia la gestione? Se resta negativa e l'avidità IgG è alta, cosa scrivi nel referto?
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Se la RT-PCR su urina è positiva, il caso è confermato: scatta la notifica immediata, l'isolamento fino a 4 giorni dopo il rash, l'inchiesta epidemiologica e la profilassi dei contatti esposti. Il reparto va sorvegliato per nuovi casi, con coorte e precauzioni aeree; i contatti immunodepressi vanno gestiti con immunoglobuline se nei tempi. Se invece la PCR resta negativa e l'avidità IgG è alta, il quadro è più compatibile con un falso positivo IgM o con un'altra infezione; nel referto scriverei: «IgM anti-morbillo positive, IgG positive con alta avidità, RT-PCR negativa su tampone e urina. Quadro non conclusivo per infezione recente: si raccomanda correlazione clinica ed eventuale diagnostica differenziale.» Non eliminerei automaticamente l'isolamento fino a chiusura del caso, e comunicherei l'incertezza al clinico e all'igiene pubblica, perché una PCR negativa non è una certezza assoluta.