حماض استقلابي بفجوة أسموزية: سائل مجهول في حفلة
رجل 32 سنة أُحضر إلى الطوارئ بعد 6 ساعات من شرب سائل مجهول في حفلة. يشكو غثيانًا وقيئًا وتنفسًا سريعًا، وهو مشوش لكنه يتنفس تلقائيًا. العلامات: RR 28، BP 110/70، HR 105، حرارة 37.0، SpO2 97% على هواء الغرفة. غازات الدم: pH 7.18، PaCO2 22 mmHg، HCO3 8 mmol/L. الكهارل: Na 140، K 4.1، Cl 104 mmol/L، غلوكوز 5.6 mmol/L، urea 5 mmol/L، creatinine 80 µmol/L. الكيتونات سلبية، lactate 1.8 mmol/L. Osmolality مقاسة 310 mOsm/kg. ethanol 0.2 g/L. تحليل البول يُظهر بلورات oxalate calcium. لا يوجد تاريخ سكري أو فشل كلوي. المريض واعٍ بما يكفي للإجابة لكنه لا يتذكر نوع السائل. لا يتناول أي أدوية، ولا يوجد كحول في التاريخ المزمن. تم إعطاء 1 L normal saline مبدئيًا دون تحسن في pH. المطلوب: تفسير اضطراب acid-base، حساب الفجوتين، وربط النتائج بالسم المحتمل، ثم ترتيب العلاج.
1. احسب anion gap وosmolal gap، وفسّر لماذا انخفض pH مع انخفاض PaCO2، ثم صنّف الاضطراب.
Read the worked answer
anion gap:
AG = Na − (Cl + HCO3) = 140 − (104 + 8) = 28 mmol/L، وهو مرتفع (الطبيعي نحو 8–12).
osmolal gap:
Osm المحسوبة = 2×Na + glucose + urea (بوحدات mmol/L) = 280 + 5.6 + 5 = 290.6 mOsm/kg.
Osmolal gap = 310 − 290.6 = 19.4 mOsm/kg، وهو مرتفع.
التفسير: pH 7.18 مع HCO3 8 = حماض استقلابي. PaCO2 22 منخفض تعويضيًا؛ باستخدام Winter: PaCO2 المتوقع = 1.5×8 + 8 ± 2 = 20 ± 2، فالقيمة 22 مناسبة. إذن الاضطراب هو حماض استقلابي مرتفع الـanion gap مع تعويض تنفسي مناسب. ارتفاع osmolal gap يعني وجود مواد أسموزية غير مقاسة، ويوجّه نحو كحول سام.
2. ما السم الأكثر ترجيحًا؟ اربط بلورات oxalate calcium والفجوة الأسموزية والتأخر 6 ساعات، واستبعد بديلين على الأقل.
Read the worked answer
السم الأكثر ترجيحًا: ethylene glycol.
- البلورات: ethylene glycol يُستقلب إلى glycolic acid وoxalic acid؛ oxalate يرتبط بالكالسيوم ويكوّن بلورات oxalate calcium في البول، وقد يسبب قصور كلوي حادًا.
- الفجوة الأسموزية: في الساعات الأولى يكون الجزيء الأصلي غير المستقلب مسؤولًا عن osmolal gap. بعد 6 ساعات يبدأ الاستقلاب، فتظهر الحماض الاستقلابي بينما تضيق الفجوة الأسموزية تدريجيًا.
- الفجوة الأنيونية: حمض glycolic يفسر AG المرتفع.
الاستبعاد:
- methanol: قد يسبب حماضًا وفجوة أسموزية، لكن البلورات والارتباط الكلوي أقل، ولا توجد أعراض بصرية.
- DKA: الكيتونات سلبية والغلوكوز طبيعي.
- حماض لاكتيكي: lactate 1.8 غير كافٍ.
- salicylate: قد يسبب حماضًا مختلطًا لكن البلورات ليست نموذجية.
وجود ethanol 0.2 g/L قد يبطئ الاستقلاب ويؤخر الظهور.
3. رتّب أولويات العلاج في أول ساعة، مع ذكر antidote واستطبابات hemodialysis ودور bicarbonate.
Read the worked answer
أولويات أول ساعة:
- ABC ومراقبة: طريق هوائي، أكسجين حسب الحاجة، مراقبة قلبية، سكر الدم، وتصحيح أي نقص سوائل.
- fomepizole: جرعة تحميل 15 mg/kg IV، ثم متابعة حسب البروتوكول. يثبط alcohol dehydrogenase ويمنع تكوين المستقلبات السامة. إذا لم يتوفر، يمكن استخدام ethanol تحت إشراف دقيق.
- bicarbonate: إذا pH <7.3، أعطِ sodium bicarbonate لرفع pH نحو 7.35–7.45 مع مراقبة K والكالسيوم؛ الهدف تقليل الحماض وتقليل ترسب oxalate، وليس مجرد تصحيح الرقم.
- hemodialysis: استطباب في الحماض الشديد، الفشل الكلوي، أعراض عصبية، أو ارتفاع مستوى ethylene glycol؛ لا تنتظر النتيجة إذا كانت الصورة واضحة.
- دعم: thiamine وpyridoxine قد يُستخدمان للمساعدة في تحويل المستقلبات، مع علاج القيء والجفاف. لا تعطِ ethanol إذا أُعطي fomepizole.
راقب: الكالسيوم، البوتاسيوم، وظائف الكلى، والتوازن الحمضي القاعدي كل ساعات قليلة.