수술 후 패혈증 의심 환자의 야간 우선순위 판단
68세 남성이 결장암 절제술을 받고 수술 후 3일째 일반병동에 입원 중이다. 수술 전 고혈압과 제2형 당뇨 병력이 있고, 최근 식사량이 절반으로 줄었다. 야간 순회 중 간호사는 환자가 오한을 호소하며 의식이 처지고 말이 느려지는 것을 발견했다. 피부는 차고 축축했으며 손끝이 얼룩덜룩했다. 활력징후는 체온 38.9℃, 심박수 118회/분, 혈압 88/52 mmHg, 호흡수 24회/분, SpO2 92%(비강 캐뉼라 2 L)였다. 지난 2시간 동안 소변량은 25 mL에 불과했고, 수술 상처는 발적과 압통이 증가했으며 배액관에서 탁하고 악취가 나는 분비물이 나왔다. 검사 결과 백혈구 18,400/mm³, 젖산 3.8 mmol/L, 크레아티닌 1.6 mg/dL(수술 전 0.9)였다. 담당의는 아직 병동에 오지 않았고, 야간 당직 간호사 2명이 40명의 환자를 담당하고 있다. 병동에는 패혈증 번들 프로토콜이 있으나 혈액배양 용기와 0.9% 생리식염수 1 L 한 병만 준비되어 있다.
1. 이 환자에서 가장 먼저 확인하고 중재해야 할 문제는 무엇인지, 활력징후와 검사 결과를 근거로 우선순위를 정하여 설명하시오.
Read the worked answer
판단: 단순한 수술 후 오한이나 통증이 아니라 패혈증 쇼크가 진행 중인 상태로 판단해야 한다. 따라서 우선순위는 기도-호흡-순환 중 순환과 의식 변화이며, 감염원 확인과 혈액배양을 동시에 준비해야 한다.
근거: 수술 후 3일째라는 시점, 38.9℃의 발열, 심박수 118회/분, 수축기혈압 90 mmHg 미만, 호흡수 24회/분, 의식 저하를 종합하면 qSOFA 항목 중 호흡수 ≥22, 수축기혈압 ≤100, 의식 변화가 모두 해당된다. 여기에 2시간 소변량 25 mL는 체중을 65 kg으로 가정할 때 약 0.2 mL/kg/hr로 핍뇨에 해당하며, 젖산 3.8 mmol/L와 크레아티닌 상승은 조직관류 저하와 급성 신손상을 시사한다. 상처 발적과 탁한 배액은 감염원이 수술 부위일 가능성을 높인다.
우선순위: ① 의식과 호흡 상태를 재확인하고 산소를 유지한다. ② 혈압과 소변량을 즉시 재측정한다. ③ 담당의 또는 신속대응팀을 호출한다. ④ 혈액배양 검체 채취와 광범위 항생제 투여, 수액 소생술을 위한 준비를 동시에 진행한다. 단순히 해열제를 투여하고 경과를 보는 것은 지연된 대응이 된다.
2. 담당의가 도착하기 전까지 간호사가 즉시 수행해야 할 중재 3가지를 구체적인 수치와 함께 제시하고, 각 중재의 이유를 설명하시오.
Read the worked answer
중재 1: 산소 공급과 호흡 감시 SpO2 92%는 패혈증에서 조직 저산소증을 악화시킬 수 있으므로 비강 캐뉼라를 유지하거나 마스크로 전환하여 SpO2를 94% 이상으로 유지한다. 15분마다 호흡수와 SpO2를 재측정하고, 호흡 보조가 필요할 정도인지 판단한다.
중재 2: 혈액배양 2세트 채취 후 항생제 투여 준비 항생제 투여 전에 혈액배양을 채취하는 것이 원칙이지만, 채취가 45분 이상 지연될 상황이면 배양을 먼저 고집하지 말고 항생제를 우선 투여해야 한다. 패혈증에서 항생제는 1시간 이내 투여가 예후를 좌우하므로, 준비된 용기로 즉시 2개 부위에서 채혈하고 처방된 항생제를 투여할 수 있도록 준비한다.
중재 3: 수액 소생술 준비와 요량 감시 패혈증 저혈압에서는 0.9% 생리식염수 30 mL/kg를 초기 소생용으로 고려한다. 체중 65 kg이면 약 1,950 mL가 필요하지만 현재 1 L만 준비되어 있으므로 약제부나 다른 병동에 즉시 추가 요청한다. 수액 투여 중에는 폐부종 징후와 소변량을 함께 보며, 15분마다 혈압을 재측정한다.
이유: 세 중재는 모두 조직관류 회복과 감염원 조절이라는 패혈증 번들의 핵심을 동시에 달성하기 위한 것이다. 야간 인력이 부족하더라도 우선순위를 정해 동시에 진행해야 하며, 당직 간호사 2명 중 1명은 이 환자에게 집중 배치되어야 한다.
3. 30분 후 혈압이 82/48 mmHg로 더 떨어지고 소변량이 15 mL/hr로 감소했다. 다음 판단과 간호 중재를 계획하시오.
Read the worked answer
판단: 초기 수액 소생술에도 혈압이 상승하지 않고 소변량이 감소한 것은 수액 반응이 불충분한 패혈증 쇼크를 시사한다. 이 시점에서는 수액만 계속 늘리기보다 승압제와 중환자실 전동을 준비해야 한다.
간호 중재:
- 신속대응팀과 담당의를 다시 호출하고, 현재 혈압, 소변량, 젖산 수치, 수액 투여량을 구조화하여 보고한다(SBAR).
- 승압제 준비: 노르에피네프린 투여가 필요할 수 있으므로 중심정맥관 확보를 위한 준비를 하고, 말초 투여 시에는 혈관외유출을 주의한다.
- 수액 과부하 감시: 폐음, 경정맥 팽만, 호흡수 증가를 확인하여 수액 과다와 저관류를 감별한다.
- 재검사: 젖산을 재측정하고, 혈액배양 결과와 항생제 투여 시간을 기록한다.
- 가족과 환자 설명: 의식이 저하된 상태이므로 보호자에게 상태 악화와 전동 가능성을 설명한다.
핵심: 수축기혈압 82 mmHg, 소변량 15 mL/hr는 장기 저관류가 지속됨을 의미하므로, 수액 추가만으로 해결하려 해서는 안 된다. 승압제 시작 시점을 놓치지 않는 것이 판단의 핵심이다.