영아 탈수와 정맥로 확보 실패 상황의 판단

판단: 등장성 탈수이며, 임상적으로는 중등도에서 중증 사이로 판단한다. Na 133 mEq/L는 등장성 범위이고, HCO3 15 mEq/L는 설사로 인한 대사성 산증을 시사한다.

근거:

• 체중이 11.2 kg에서 10.5 kg으로 0.7 kg 감소했으며, 이는 약 6.3%의 체중 감소이다. 소아에서 5-10% 감소는 중등도 탈수 범위에 해당한다.
• 그러나 모세혈관 재충전 4초, 혈압 84/50 mmHg, 심박수 172회/분, 8시간 무뇨는 말초 관류 저하와 신장 관류 감소를 보여 중증에 가깝다.
• 점막 건조, 눈물 없음, 전두부 함몰, 피부 긴장도 감소는 탈수의 전형적 징후이다.
• 구토로 ORS 섭취가 불가능하고 경구 수분 공급이 실패한 상태이다.

해석: 체중 감소율만 보면 중등도이지만, 관류 지표와 의식 변화(보채다가 처짐)를 함께 보면 중증 탈수로 취급하여 즉시 수액 소생술을 시작해야 하는 상태이다. 단순히 '6%이므로 중등도'라고 결론 내리면 위험하다.

초기 수액: 0.9% 생리식염수 20 mL/kg를 20분에 걸쳐 정맥 투여한다. 체중 10.5 kg이면 210 mL이다. 투여 후 혈압, 심박수, 모세혈관 재충전, 소변량을 재평가하여 개선이 없으면 20 mL/kg를 한 번 더 반복할 수 있다.

정맥로 확보 대안:

1. 전문가에게 즉시 도움 요청: 소아 정맥 전문 간호사가 30분 후 도착하지만, 쇼크 상태에서는 30분을 기다릴 수 없다. 다른 병동의 숙련 간호사나 마취과에 즉시 지원을 요청한다.
2. 골내주사(IO) 고려: 중증 탈수와 관류 저하가 지속되고 정맥로가 2-3회 실패한 경우, 소아 응급에서 골내주사는 신속하고 안전한 대안이 될 수 있다. 의사와 상의하여 경골 근위부에 삽입한다.
3. 비위관을 통한 ORS: 쇼크가 없고 장폐색이 없으면 비위관으로 20 mL/kg/hr의 ORS를 투여할 수 있으나, 이 환아는 구토가 심하고 관류 저하가 있어 우선순위가 낮다.
4. 보호자 설명: '바늘은 안 돼요'라는 거부에는 공감을 표현하되, 현재 아이가 쇼크 상태이며 치료를 지연하면 위험하다는 점을 명확히 설명하고 동의를 구한다.

핵심: 정맥로 실패를 이유로 수액을 지연해서는 안 된다. 골내주사와 전문 인력 지원을 동시에 요청하는 것이 판단의 핵심이다.

유지 수액량: 소아의 4-2-1 법칙을 적용한다.

• 처음 10 kg: 10 × 4 = 40 mL/hr
• 다음 10 kg: 10 × 2 = 20 mL/hr
• 10.5 kg이므로 10 kg까지 40 mL/hr, 나머지 0.5 kg는 0.5 × 2 = 1 mL/hr
• 총 41 mL/hr가 기본 유지량이다.

여기에 설사와 구토로 인한 지속 손실을 더해야 한다. 대개 설사 1회당 10 mL/kg, 구토 1회당 2 mL/kg를 추가 고려하나, 실제 처방은 의사와 상의한다. 초기 소생 후에는 저혈당 위험을 고려하여 포도당이 포함된 수액으로 전환할 수 있다.

추가 감시 항목:

• 체중: 매일 같은 시간에 측정하여 수분 회복을 평가한다.
• 소변량: 시간당 1-2 mL/kg를 목표로 한다. 10.5 kg이면 시간당 10-20 mL이다.
• 전해질: Na 133, K 3.4, HCO3 15이므로 저칼륨혈증과 대사성 산증을 감시하고, 교정 속도를 조절한다.
• 의식과 관류: 모세혈관 재충전, 피부색, 심박수를 재평가한다.
• 구토와 설사 횟수: 손실량을 기록하고 수액량에 반영한다.
• 보호자 교육: ORS를 조금씩 자주 먹이는 방법과 재내원 기준(소변 없음, 처짐, 발열 지속)을 교육한다.

핵심: 계산된 유지량은 시작점일 뿐이며, 지속 손실과 임상 반응에 따라 조정해야 한다.