알코올 금단 섬망 환자의 안전과 치료 거부

판단: 알코올 금단 섬망(delirium tremens)으로 판단한다. 근거는 다음과 같다.

• 마지막 음주 후 약 48시간이 경과하여 금단 증상이 최고조에 이르는 시점이다.
• 자율신경 항진: 혈압 162/98 mmHg, 심박수 124회/분, 발한, 손 떨림.
• 환각: '벽에 벌레가 기어 다닌다'는 시각적 환각.
• 지남력 저하와 주의 집중 장애: 시간과 장소를 모르고, 대화 중 주의가 분산됨.
• 입원 당시 CIWA-Ar 8점에서 현재 증상이 악화되어 재평가가 필요한 상태이다.

우선 간호 문제: 안전 확보이다. 환각으로 인해 창문을 열거나 뛰어내릴 위험이 있고, 낙상 위험 15점, 지남력 저하, 4인실이라는 환경이 위험을 높인다. 따라서 1:1 관찰, 환경 정리, 창문 잠금, 낙상 예방이 최우선이다. 동시에 금단 증상의 악화를 막기 위한 약물 투여와 활력징후 감시가 필요하다.

이유: 섬망 환자는 환각과 충동으로 자해하거나 다른 환자를 위협할 수 있다. 약물 치료보다 환경적 안전이 먼저 확보되지 않으면 사고가 발생할 수 있다.

1순위: 즉각적 안전 확보

• 환자와 1:1로 동행하거나 시야에서 벗어나지 않도록 배치한다. 인력이 부족하면 수간호사에게 즉시 지원을 요청한다.
• 창문과 문을 잠그고, 위험 물건을 치운다. 4인실의 다른 환자와 물리적 거리를 두기 위해 가능하면 병상 위치를 조정한다.
• 환각에 대해 논쟁하지 않고 '지금은 벌레가 보이지 않는다고 말씀드릴 수 있어요'와 같이 현실을 부드럽게 재확인한다.

2순위: 약물 투여와 금단 관리

• lorazepam PRN은 금단 섬망의 핵심 치료이다. 환자가 거부하지만 섬망으로 판단능력이 저하되어 있으므로, 의사에게 구두 동의와 강제 투여 가능 여부를 확인한다. 정신건강의학과에서는 환자의 위험성을 평가하여 필요 시 비자발적 투여를 고려할 수 있다.
• thiamine 100 mg IM을 투여하여 베르니케 뇌병증을 예방한다. 포도당 투여 전에 thiamine을 먼저 투여하는 것이 원칙이다.
• CIWA-Ar를 1시간 후 재평가하여 점수 변화를 기록한다.

3순위: 환경과 다른 환자 대응

• 다른 환자들에게는 '지금 치료 중이며 안전을 위해 노력하고 있다'고 간단히 설명하고 불안을 완화한다.
• 1인실 또는 조용한 병상으로의 전동을 수간호사와 의사에게 제안한다.
• 억제대는 즉각적인 위해가 있고 다른 방법이 없을 때만 최소한으로 사용하며, 사용 시 사유와 시간을 기록한다.

핵심: 약물 거부는 '환자의 권리'로만 해석하면 안 된다. 섬망으로 판단능력이 저하된 상태에서는 안전과 치료 이익을 함께 고려해야 한다.

판단: 급성 금단은 호전되었지만 재발 위험이 높으므로, 퇴원 전에 재발 예방 계획을 구체화해야 한다.

교육 내용:

• 알코올 금단의 재발 징후(손 떨림, 발한, 불안, 환각)를 교육하고, 증상 발생 시 즉시 의료기관을 찾도록 한다.
• 금주를 유지하기 위해 단주모임(예: AA)이나 지역 정신건강복지센터의 사례관리 연계를 안내한다.
• thiamine과 folic acid 복용의 중요성을 설명하고, 식사와 수분 섭취를 격려한다.
• 수면 문제와 불안에 대해 약물을 임의로 중단하지 않도록 교육한다.

퇴원 계획:

• 사회복지사와 협의하여 주거 환경과 가족 지지 체계를 평가한다.
• 외래 정신건강의학과 추적 일정을 잡고, 첫 방문까지 연락 체계를 만든다.
• 가족에게 금단 증상의 응급징후와 대처 방법을 교육한다.
• 환자가 거부하더라도 강압적으로 설득하기보다 동기강화면담 기법으로 변화를 탐색한다.

핵심: 금단 치료는 급성기 안전이 목표이지만, 퇴원 후 재발 예방을 위한 연계가 없으면 재입원 위험이 높다.