Беременность 34 недели, давление 172/112 и тромбоциты 88: где и когда родоразрешать
Беременная 31 года, первобеременная, срок 34 недели 2 дня, доставлена в районную больницу с intense-головной болью и «мушками» перед глазами. АД 172/112 мм рт. ст. при поступлении, сохраняется после 20 минут отдыха. Отёки голеней и кистей. Суточная протеинурия 5,0 г/л. Тромбоциты 88 × 10⁹/л, АСТ 118 Ед/л, АЛТ 96 Ед/л, ЛДГ 640 Ед/л, креатинин 112 мкмоль/л, глюкоза 4,3 ммоль/л. Жалуется на боль в правом подреберье. ЧДД 18, диурез за последние 6 часов - 120 мл. Шевеления плода ощущает, по КТГ базальный ритм 140, вариабельность умеренная, децелераций нет. В больнице есть круглосуточная операционная, но нет отделения реанимации новорождённых; областной перинатальный центр третьего уровня - в 2,5 часах транспортировки по трассе. Схваток нет, шейка матки незрелая. Ранее АД не повышалось, наследственность не отягощена.
1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его. Какие состояния нужно исключить?
Read the worked answer
Диагноз: тяжёлая преэклампсия с признаками HELLP-синдрома (неполный вариант), беременность 34 недели 2 дня.
Обоснование по критериям:
- АД ≥ 160/110 - критерий тяжёлой преэклампсии;
- церебральные симптомы (головная боль, фотопсии) и боль в правом подреберье - признаки поражения органов-мишеней;
- тромбоциты < 100 × 10⁹/л, АСТ > 2 верхних границ нормы, ЛДГ > 600 Ед/л - триада HELLP;
- протеинурия 5 г/сут, креатинин 112, олигурия (20 мл/ч).
Что исключить:
- Острая жировая дистрофия печени - при ней обычно гипогликемия и коагулопатия, здесь глюкоза 4,3 и доминирует гипертензивный синдром;
- ТТП/ГУС - неврологическая симптоматика и шизоциты при относительно сохранных печёночных ферментах;
- Обострение системной красной волчанки/антифосфолипидный синдром - нужны анамнез и иммунология;
- Холецистит/холангит, панкреатит - боль в правом подреберье требует УЗИ гепатобилиарной зоны;
- Острый аппендицит - при беременности смещение отростка вверх.
Практический вывод. HELLP без немедленного родоразрешения прогрессирует до отслойки плаценты, ДВС и эклампсии; консервативное «донашивание» до 37 недель здесь неприемлемо.
2. Назначьте магния сульфат и антигипертензивную терапию. Как вы будете контролировать безопасность?
Read the worked answer
Магния сульфат (профилактика эклампсии): нагрузочная доза 4–6 г в/в в течение 15–20 минут (например, 4 г медленно, затем при необходимости схема Притчарда с внутримышечным введением, если нет инфузионного насоса). Поддерживающая доза 1–2 г/ч. Важная поправка: креатинин 112 мкмоль/л и диурез 20 мл/ч - это почечная недостаточность, поэтому скорость снижается до 1 г/ч, а при диурезе < 20 мл/ч инфузия приостанавливается.
Мониторинг каждые 1–2 часа: частота дыхания ≥ 12–16, наличие коленного рефлекса, диурез ≥ 25–30 мл/ч, SpO2, уровень сознания. Признаки токсичности: исчезновение рефлексов → угнетение дыхания → остановка сердца.
Антидот: кальция глюконат 10% - 10 мл в/в медленно (1 г), при необходимости повторно.
Антигипертензивная терапия: цель - не «нормализовать» АД, а снизить до 140–150/90–100, чтобы не упало маточно-плацентарное кровоснабжение. Препараты: лабеталол 20–80 мг внутрь каждые 10–20 минут или 10–20 мг в/в, либо гидралазин 5–10 мг в/в с повтором через 20 минут, либо нифедипин 10 мг внутрь. Не использовать ингибиторы АПФ/сартаны и атенолол. Быстрое снижение АД ниже 130/80 при HELLP опаснее, чем умеренная гипертензия.
3. Какова тактика в отношении сроков и места родоразрешения: родоразрешать в райбольнице или переводить в перинатальный центр?
Read the worked answer
Общая рамка. Единственный радикальный метод лечения преэклампсии/HELLP - родоразрешение. При HELLP и сроке ≥ 34 недель родоразрешение показано после стабилизации, в течение 24 часов (а при прогрессировании - немедленно).
Кортикостероиды. Бетаметазон 12 мг в/м дважды через 24 часа (или дексаметазон 6 мг × 4). Даже если роды планируются в течение 24 часов, при сроке 34 недели 2 дня профилактика РДС оправдана - доза, введённая до родоразрешения, всё равно работает.
Место. Приоритет - антенатальный перевод в перинатальный центр третьего уровня после стабилизации (магнезиальная инфузия продолжается в дороге, сопровождает акушер-гинеколог/реаниматолог): новорождённому 34 недель может потребоваться СРАР и реанимация, которых в райбольнице нет, а транспортировка уже родившегося ребёнка сопряжена с большим риском.
Когда родоразрешать на месте: нарастание симптоматики (отслойка плаценты, ДВС, кровотечение, эклампсия, отёк лёгких), невозможность безопасной транспортировки, дистресс плода по КТГ. Способ - кесарево сечение; при зрелой шейке и стабильной гемодинамике возможны индукция и вагинальные роды под мониторингом.