Нижний инфаркт с гипотензией: почему стало хуже после нитроглицерина и как выбрать реперфузию
Мужчина 61 года вызвал скорую через 40 минут от начала загрудинной давящей боли с иррадиацией в шею. Бригада прибыла через 18 минут. На ЭКГ: подъём ST на 2–3 мм в отведениях II, III, aVF и депрессия ST в I и aVL. АД 88/58 мм рт. ст., ЧСС 52 в минуту, ЧДД 20, SpO2 94% на атмосферном воздухе, кожные покровы влажные, холодные. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, шейные вены набухшие. Пациент самостоятельно принял таблетку нитроглицерина сублингвально - боль усилилась, появилась резкая слабость, АД повторно не измеряли. Ближайший центр чрескожного коронарного вмешательства - в 180 км (около 2,5 часов с учётом зимней дороги). В местной больнице есть койки интенсивной терапии, кардиомонитор, дефибриллятор и алтеплаза, но нет круглосуточной ангиографии. Фельдшер по рации спрашивает, что делать дальше.
1. Объясните гемодинамику: почему после нитроглицерина стало хуже? Что нужно сделать на месте немедленно?
Read the worked answer
Механизм. Подъём ST в II, III, aVF с депрессией в I и aVL - нижний инфаркт, чаще всего обусловленный окклюзией правой коронарной артерии, которая у 30–40% пациентов кровоснабжает и правый желудочек. Инфаркт правого желудочка делает его насосом, зависящим от преднагрузки: конечное диастолическое давление в ПЖ растёт, он выбухает в полость ЛЖ и снижает его наполнение. Нитроглицерин - венодилататор: он уменьшает венозный возврат, преднагрузка падает, ПЖ перестаёт справляться, сердечный выброс и АД обваливаются. Набухшие шейные вены при чистых лёгких - типичный признак правожелудочковой недостаточности.
Немедленно:
- Нитроглицерин - не повторять, убрать; нитраты, диуретики и морфин в этой ситуации противопоказаны.
- Уложить, приподнять ноги.
- Инфузия кристаллоидов 250–500 мл болюсно, повторять до подъёма АД (систолическое > 90) или до появления застоя в лёгких; суммарно может понадобиться 1–2 л.
- Монитор, дефибриллятор наготове: брадикардия 52 при нижнем инфаркте - риск полной АВ-блокады; при симптомной брадикардии - атропин 0,5–1 мг в/в.
- Подтвердить правожелудочковый инфаркт дополнительными отведениями V4R (подъём ≥ 1 мм) и V1; оценить, нет ли других причин гипотензии - аритмии, тампонады, кровотечения.
2. Составьте схему медикаментозной терапии до реперфузии.
Read the worked answer
Антитромбоцитарная терапия: аспирин 150–300 мг разжевать (если нет истинной аллергии и активного кровотечения), затем 75–100 мг/сут. Второй препарат: клопидогрел 300–600 мг внутрь (или тикагрелор 180 мг) - выбор зависит от планируемой стратегии; при фибринолизе клопидогрел предпочтительнее как более изученный в этой комбинации.
Антикоагуляция: при планируемом фибринолизе - эноксапарин по схеме для фибринолиза (в/в болюс 30 мг, затем 1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) с поправкой на возраст и функцию почек; при первичном ЧКВ - нефракционированный гепарин 70–100 Ед/кг в/в.
Кислород: только при SpO2 < 90% - при 94% рутинная оксигенотерапия не показана.
Обезболивание: осторожно, малыми дозами (морфин снижает преднагрузку и усугубит гипотензию; в приоритете - восстановление перфузии).
Чего избегать: нитратов, диуретиков, бета-блокаторов в первые часы при гипотензии и брадикардии, ИВ-блокаторов до стабилизации АД.
Мониторинг: ЭКГ каждые 10–15 минут до реперфузии, АД и ЧСС каждые 5 минут, диурез, признаки застоя в лёгких после инфузии.
3. Какую реперфузионную стратегию выбрать: фибринолиз на месте или транспортировка в центр ЧКВ?
Read the worked answer
Считаем время. От первого медицинского контакта до ЧКВ при транспортировке 2,5 часа + время в стационаре = заведомо больше 120 минут. Правило «первичное ЧКВ, если его можно выполнить в пределах 120 минут от первого контакта» здесь не выполняется, поэтому при отсутствии противопоказаний показан фибринолиз на месте («фармакоинвазивная» стратегия) с последующим переводом в центр ЧКВ.
Конкретно: алтеплаза по весу (15 мг болюс, далее 0,75 мг/кг за 30 минут, затем 0,5 мг/кг за 60 минут, максимум 100 мг) либо тенектеплаза однократно по весу. Перед введением - проверка противопоказаний: геморрагический инсульт в анамнезе, инсульт в последние 3 месяца, активное кровотечение, тяжёлая неконтролируемая гипертензия, расслоение аорты, недавняя операция.
Гипотензия не является противопоказанием к фибринолизу - она отражает правожелудочковую недостаточность и корригируется инфузией. Кардиогенный шок (здесь его пока нет: лёгкие чистые, АД поднимается на жидкости) напротив, склоняет чашу весов к ЧКВ.
После введения: критерии реперфузии - снижение боли, подъём ST, реперфузионные аритмии. В любом случае - перевод в центр ЧКВ: при успешном фибринолизе на коронарографию в течение 2–24 часов, при неэффективности (сохранение подъёма ST через 60–90 минут) - экстренная спасительная ангиопластика. Транспортировка с продолжающимся мониторингом, инфузией и готовностью к дефибрилляции.