Анафилаксия после цефтриаксона в процедурном кабинете аптеки
В процедурном кабинете аптеки мужчине 34 лет (масса тела 80 кг) сделана внутримышечная инъекция цефтриаксона 1 г, разведённого лидокаином, по назначению врача поликлиники. Через 3 минуты пациент жалуется на зуд ладоней и «комок в горле», голос становится хриплым. Объективно: распространённая крапивница на груди и шее, отёк губ, ЧД 28 в минуту, SatO2 89 %, АД 80/50 мм рт. ст., пульс 120 в минуту. Пациент сидит, наклонившись вперёд, и говорит, что «сейчас пройдёт». Врача в аптеке нет. В наличии: адреналин 0,1 % 1 мл, преднизолон 30 мг/мл, хлоропирамин 20 мг/мл, дексаметазон, раствор натрия хлорида 0,9 %, кислородный баллон с маской, тонометр, пульсоксиметр, противошоковый набор, телефон. Второй сотрудник - фармацевт-стажёр, который впервые видит такую реакцию. Ранее пациент получал цефтриаксон без реакций, но в анамнезе - «аллергия на антибиотики» без уточнения.
1. Перечислите действия первых пяти минут с дозами и обоснованием.
Read the worked answer
Это анафилаксия с нарушением дыхания и гемодинамики: гипотензия, бронхоспазм/отёк гортани, гипоксемия. Счёт идёт на минуты, и первым вводится не антигистаминный препарат.
Алгоритм:
- Позвать на помощь (стажёр), громко обозначить: «анафилаксия, несите адреналин и кислород».
- Уложить пациента на спину с приподнятыми ногами. Сидячее положение при гипотензии уменьшает венозный возврат и может привести к остановке сердца - «пустое сердце». Если есть рвота или выраженная одышка, допускается положение с приподнятым головным концом, но не вертикальное.
- Кислород через маску 6–10 л/мин, контроль SatO2.
- Адреналин 0,1 % - 0,5 мл (0,5 мг) внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра. Это препарат выбора: альфа-адренергическое действие поднимает давление и уменьшает отёк, бета-2 - расширяет бронхи и тормозит выброс медиаторов. Доза 0,01 мг/кг (при 80 кг - до 0,8 мг), стандартно 0,5 мг; при недостаточном эффекте повтор через 5–15 минут.
- Вызвать скорую (103), сообщив «анафилаксия, адреналин введён».
- Обеспечить венозный доступ, инфузия натрия хлорида 0,9 % при гипотензии; преднизолон 90–120 мг в/в или в/м, хлоропирамин 20 мг - как вспомогательные средства, они не заменяют адреналин и не действуют мгновенно.
- Мониторинг АД, пульса, ЧД, SatO2 каждые 5 минут; при потере сознания и остановке дыхания - СЛР.
- Госпитализация обязательна даже при быстром улучшении: возможна двуфазная реакция через часы.
2. Какие действия в этой ситуации были бы грубой ошибкой и почему?
Read the worked answer
Разбор ошибок здесь важнее, чем перечень правильных шагов: именно они чаще всего встречаются в реальной практике.
- Оставить пациента сидеть или поставить на ноги. При анафилаксии резкое падение венозного возврата может вызвать остановку сердца. Пациент сам говорит «сейчас пройдёт», но вертикальное положение при АД 80/50 недопустимо.
- Ждать эффекта хлоропирамина или преднизолона. Антигистаминное действие развивается десятки минут, глюкокортикоид - часы; при отёке гортани и гипотензии это потеря времени.
- Вводить адреналин подкожно или в дельтовидную мышцу. Всасывание медленнее и непредсказуемее; точка выбора - средняя треть переднебоковой поверхности бедра.
- Вводить адреналин внутривенно болюсом. Это допустимо только в условиях реанимации с мониторингом; необученному персоналу - нет.
- Давать таблетки внутрь или поить. Нарушение глотания из-за отёка и риск аспирации.
- Отложить вызов скорой «до эффекта адреналина». Вызов делается параллельно, а не после.
- Отпустить пациента домой после улучшения. Двуфазное течение анафилаксии - известное явление, наблюдение обязательно.
- Пытаться выяснить аллергологический анамнез до введения адреналина. Анамнез не меняет первой дозы; он нужен позже, для документации и профилактики.
Отдельно - про стажёра: в момент реакции он не должен «учиться на пациенте». Его задача - конкретная: принести укладку, вызвать скорую по телефону, записывать время и дозы. Такие роли лучше распределить заранее, до инцидента.
3. Как оформить инцидент и что сделать, чтобы он не повторился?
Read the worked answer
После стабилизации пациента начинается работа, которая защищает и пациента, и аптеку.
Документирование:
- запись в журнале оказания первой помощи: время появления симптомов, что вводили, дозы, время повторного введения адреналина, динамика АД, SatO2, время приезда скорой, кому передан пациент;
- извещение о нежелательной реакции в систему фармаконадзора: препарат (цефтриаксон), доза, способ введения, растворитель (лидокаин), производитель, номер серии, время развития реакции, описание, исход, сопутствующие препараты;
- сохранение упаковки и серии препарата до выяснения обстоятельств;
- докладная руководителю аптеки, при необходимости - информирование территориального органа.
Что проверить по факту:
- не истёк ли срок годности адреналина в укладке (в условии он истекает через месяц - заменить немедленно, это критическая позиция);
- доступность и состав противошокового набора, наличие кислорода, исправность пульсоксиметра;
- знание алгоритма всеми сотрудниками, включая стажёра: провести тренировку с отработкой доз и точек введения.
Профилактика для пациента: выдать письменную информацию об аллергии на бета-лактамы, объяснить, что о реакции нужно сообщать при любом назначении антибиотиков и стоматологических вмешательствах; рекомендовать консультацию аллерголога и запись в медицинские документы. Предложить носить с собой памятку.
Организационно: пересмотреть регламент - инъекции в процедурном кабинете выполняются при наличии обученного персонала и полной укладки; обсудить на общем собрании разбор без поиска виноватых, с акцентом на алгоритм.