Parodontite sévère chez une patiente diabétique et fumeuse
Une femme de 57 ans, fumeuse de 15 cigarettes par jour depuis 30 ans, diabétique de type 2 traitée par metformine, consulte pour saignement gingival, mobilité de la 36 et mauvaise haleine. Son HbA1c est à 8,4 % et sa glycémie à jeun à 1,9 g/L. À l'examen, la profondeur de sondage atteint 7 mm sur les faces mésiales des 16, 26, 36 et 46, avec 70 % de sites saignants et 45 % de plaque. Les molaires présentent une perte osseuse radiographique de 50 % ; la 36 a une atteinte de furcation classe II et une mobilité de grade II ; la 47 est absente. La patiente n'a jamais reçu de traitement parodontal et prend de l'amlodipine. Elle demande si elle doit d'abord équilibrer son diabète avant de commencer les soins, et si elle peut garder la 36.
1. Comment évaluez-vous le risque parodontal et dans quel ordre conduisez-vous le traitement initial ?
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Le tableau correspond à une parodontite de stade III, grade C probable : perte osseuse de 50 %, poches à 7 mm, atteinte de furcation, tabagisme actif et HbA1c à 8,4 %. Le risque de progression est élevé. Je n'attends pas un équilibre glycémique parfait pour débuter : une HbA1c très élevée augmente le risque infectieux et cicatriciel, mais le traitement parodontal contribue lui-même au contrôle métabolique. Je commence par l'information, l'apprentissage du contrôle de plaque, le sevrage tabagique et la coordination avec le médecin traitant. Le détartrage-surfaçage non chirurgical se fait par quadrants ou en une séance selon la tolérance, sous anesthésie locale si nécessaire. Je planifie une réévaluation à six ou huit semaines avec un sondage complet, et je décide ensuite des sites nécessitant un traitement complémentaire. La 47 absente et la 36 mobile ne justifient pas une extraction immédiate avant d'avoir évalué la réponse au débridement.
2. Une antibiothérapie systémique est-elle indiquée ici en complément du débridement ? Justifiez.
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Je ne prescris pas d'antibiotique systématique de routine pour une parodontite chronique, même sévère. Les preuves soutiennent un bénéfice modeste et transitoire de l'adjuvant antibiotique dans certains cas de parodontite sévère, mais le risque d'antibiorésistance, les effets indésirables et l'absence de contrôle de plaque suffisant limitent son usage. Ici, aucun signe d'infection aiguë, d'abcès, de cellulite ou d'immunodépression n'est décrit. En revanche, si une infection aiguë avec œdème diffus apparaissait, ou si le patient était immunodéprimé, une antibiothérapie adaptée serait discutée. La priorité reste le débridement mécanique, le contrôle de plaque, le sevrage tabagique et l'équilibre du diabète. Si une antibiothérapie était envisagée en adjuvant après réévaluation, elle devrait être prescrite dans un protocole précis, avec une durée courte et une justification documentée, et non comme substitut au traitement mécanique.
3. Après réévaluation à huit semaines, la 36 conserve une poche de 7 mm, une furcation classe II et une mobilité de grade II. Que proposez-vous et comment l'expliquez-vous à la patiente ?
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La persistance d'une poche de 7 mm avec furcation classe II et mobilité de grade II confère à la 36 un pronostic réservé. J'explique que la conservation n'est pas impossible, mais qu'elle exige un contrôle de plaque très strict, un suivi rapproché et parfois une chirurgie de la furcation ou une plastie. Si la furcation est inaccessible, si la mobilité s'aggrave ou si la patiente ne peut pas maintenir l'hygiène, l'extraction devient une option raisonnable pour éviter une perte osseuse progressive et une éventuelle complication infectieuse. Je ne propose pas d'implant tant que le tabagisme persiste et que l'HbA1c reste élevé, car le risque d'échec est majoré. La décision se prend avec la patiente, en comparant les bénéfices d'un maintien encadré et les risques d'une conservation incertaine. Un rendez-vous de contrôle à trois mois est indispensable dans les deux cas.