Réhabilitation amovible complexe avec bouche sèche et crête résorbée
Un homme de 71 ans, édenté complet au maxillaire depuis dix ans, consulte pour une prothèse amovible maxillaire instable et une gêne esthétique. Il porte une prothèse complète maxillaire ancienne et une prothèse partielle amovible mandibulaire Kennedy II modifiée, avec la 34 et la 38 comme appuis ; les 35, 36 et 37 sont absentes. La 38 est mésioversée de 25°, la 34 présente une mobilité de grade I et une perte osseuse de 40 %. Le palais est plat, la crête maxillaire est sévèrement résorbée, avec moins de 2 mm de gencive kératinisée en vestibulaire. Le patient souffre de bouche sèche sous antihypertenseur et antidépresseur, et a eu deux épisodes de stomatite prothétique. Il refuse les implants pour raisons financières et demande une nouvelle prothèse complète maxillaire ainsi qu'une adaptation de sa prothèse partielle mandibulaire.
1. Quels principes de conception retenez-vous pour la nouvelle prothèse complète maxillaire et pour la prothèse partielle mandibulaire ?
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Au maxillaire, je privilégie une prothèse complète avec couverture palatine suffisante pour l'étanchéité et la stabilité, tout en respectant les zones de décharge et les freins. La crête très résorbée impose une empreinte primaire puis une empreinte secondaire individualisée avec bordage fonctionnel, afin d'étendre la base sans comprimer les tissus. L'occlusion doit être équilibrée, avec une dimension verticale contrôlée. À la mandibule, la classe II modifiée avec appuis sur 34 et 38 exige une analyse du modèle au paralléliseur. La 38 mésioversée peut recevoir une couronne avec taquet et guide plan, ou être utilisée avec un crochet si la zone le permet ; la 34 mobile de grade I doit être surveillée et ne pas supporter seule une charge excessive. Je prévois un châssis métallique pour la rigidité, une selle distal-extension avec empreinte fonctionnelle et un contrôle strict de l'hygiène. Si la 38 ne peut pas être restaurée, le plan prothétique devient moins favorable et doit être rediscuté.
2. Comment adaptez-vous les matériaux et l'hygiène à la xérostomie et aux antécédents de stomatite prothétique ?
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La xérostomie favorise la rétention de plaque, les traumatismes muqueux et les candidoses. Je choisis une résine pour la base maxillaire et un châssis métallique pour la mandibule, avec des surfaces faciles à nettoyer. Je limite le port nocturne et prescris un nettoyage mécanique doux, avec brossage de la prothèse et des muqueuses. Des substituts salivaires et une hydratation fréquente sont utiles. En cas de stomatite, je recherche une candidose, je traite par antifongique local adapté et je désinfecte la prothèse ; je vérifie aussi l'occlusion et les zones de compression. Je revois la prothèse pour des retouches de base si des ulcerations apparaissent. La réussite dépend autant du suivi et de l'hygiène que du choix du matériau.
3. Faut-il conserver la 38 et la 34 comme appuis ? Raisonnez en fonction du pronostic et des alternatives.
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La 38 mésioversée peut rester un appui si elle est restaurable, si son parodonte est contrôlable et si une couronne avec taquet permet de corriger l'axe sans créer de torque excessif. Son extraction transformerait la situation en édentement distal plus étendu, avec une prothèse moins stable et un appui unique sur la 34, ce qui est défavorable. La 34 avec mobilité de grade I et perte osseuse de 40 % n'est pas une contre-indication absolue, mais son pronostic doit être expliqué : si la mobilité augmente ou si une poche résiduelle apparaît, elle pourra être perdue. Je propose donc une conception qui ne dépend pas exclusivement de la 34, avec un appui réparti et une surveillance rapprochée. En cas de perte de la 38, une prothèse complète mandibulaire ou une solution implantaire seraient à discuter, mais le patient refuse les implants. La décision doit être documentée et réévaluée.