Extraction sous apixaban chez une patiente à risque hémorragique
Une femme de 66 ans, sous apixaban 5 mg deux fois par jour pour fibrillation auriculaire, consulte pour une péricoronarite récidivante de la 48 et une 38 horizontale asymptomatique incluse. Elle a un diabète de type 2 contrôlé, avec une HbA1c à 7,1 %, une clairance de la créatinine estimée à 42 mL/min et un antécédent d'ulcère gastro-duodénal. Elle prend aussi de la sertraline. Le chirurgien envisage l'extraction de la 48 et discute de la 38. La patiente a saigné longtemps lors d'une extraction il y a cinq ans, mais ne se souvient plus si son anticoagulant avait été interrompu. Elle demande s'il faut arrêter l'apixaban et si l'extraction peut se faire en ville.
1. Comment évaluez-vous le risque hémorragique et thromboembolique avant de décider d'interrompre ou non l'apixaban ?
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Je commence par vérifier la fonction rénale récente, la numération formule sanguine et les plaquettes, car l'apixaban est partiellement éliminé par le rein et une clairance à 42 mL/min modifie la marge thérapeutique. L'INR n'est pas utile pour surveiller l'apixaban. J'évalue le risque thromboembolique lié à la fibrillation auriculaire et le risque hémorragique local, majoré par l'âge, l'antécédent d'ulcère et la sertraline. Pour une extraction simple, de nombreuses recommandations proposent de poursuivre l'anticoagulant avec des mesures locales d'hémostase ; pour une chirurgie plus invasive ou plusieurs extractions, une omission courte d'une dose peut être discutée après avis du cardiologue ou du médecin prescripteur. Je ne décide pas seul d'arrêter un anticoagulant. La conduite retenue doit être écrite, datée et connue de la patiente.
2. Décrivez le plan d'extraction de la 48 et les mesures locales d'hémostase à mettre en place.
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La 48 est symptomatique par péricoronarite récidivante : l'extraction est justifiée après contrôle de l'infection locale. Je privilégie une séance courte, sous anesthésie locale, avec une technique atraumatique, champ opératoire et suture. L'hémostase locale associe une compression prolongée, une éponge hémostatique résorbable dans l'alvéole et une suture. Un bain de bouche à l'acide tranexamique peut être utilisé en postopératoire selon le protocole local, sans avaler la solution. Je prescris du paracétamol et j'évite les anti-inflammatoires non stéroïdiens. La patiente est informée des signes de saignement persistant et des consignes à suivre. Une extraction en ville est possible si le plateau technique, l'avis médical et le suivi sont organisés ; sinon, une structure hospitalière est préférable.
3. Que proposez-vous pour la 38 horizontale asymptomatique incluse ?
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Une 38 horizontale asymptomatique, sans signe de pathologie associée, ne justifie pas une extraction prophylactique systématique. Je recherche des arguments radiologiques ou cliniques : lésion péricoronaire, carie sur la 37, résorption radiculaire, kyste, communication avec le canal mandibulaire ou risque infectieux répété. En l'absence de ces éléments, la surveillance clinique et radiologique est raisonnable. J'explique à la patiente que l'extraction prophylactique exposerait à un risque nerveux et hémorragique chez une patiente sous anticoagulant, sans bénéfice démontré. Si une indication apparaît, elle sera planifiée avec la même évaluation du risque. La décision doit être distinguée de celle concernant la 48, qui est symptomatique.