Dolor abdominal en paciente añoso con fibrilación auricular y anticoagulación
Varón de 78 años, con fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol (INR de control 2,6 hace 10 días), hipertensión y diabetes. Acude por dolor abdominal periumbilical de 8 horas de evolución, inicialmente cólico y ahora continuo, con vómitos y deposición normal hasta hoy. A la exploración: T 37,8 °C, TA 145/80, FC 96 irregular, abdomen blando pero con dolor difuso a la palpación profunda, sin defensa franca, ruidos hidroaéreos disminuidos; el paciente está afebril y lúcido. Analítica: leucocitos 16.800 con neutrofilia, lactato 3,8 mmol/L, creatinina 1,6 mg/dL (basal 1,1), amilasa normal, LDH 640 U/L. La radiografía de tórax es normal; el abdomen simple muestra escaso gas distal y una asa dilatada en fosa ilíaca derecha. El INR actual es 3,1.
1. ¿Cuál es su diagnóstico sindrómico presuntivo y qué dos entidades deben considerarse prioritariamente? Justifique con los datos del caso.
Read the worked answer
El cuadro es un abdomen agudo vascular/oclusivo de instauración rápida en un paciente anticoagulado, con signos de sufrimiento intestinal: dolor desproporcionado respecto a la exploración, lactato elevado (3,8 mmol/L), LDH alta y leucocitosis con neutrofilia. Las dos entidades prioritarias son:
- Isquemia mesentérica aguda (trombótica arterial, embólica o venosa). La fibrilación auricular es un factor de riesgo embólico; el dolor cólico que se vuelve continuo, la acidosis láctica y la LDH elevada son datos de alarma. La isquemia venosa también es posible con INR en rango, aunque menos frecuente.
- Obstrucción intestinal complicada (brida, hernia interna o vólvulo), dado el asa dilatada y los vómitos, con riesgo de estrangulación.
La exploración abdominal 'blanda' no descarta isquemia en fase inicial; el lactato y la LDH son los datos que obligan a actuar con urgencia. La insuficiencia renal aguda leve puede reflejar hipoperfusión o deshidratación.
2. El paciente está hemodinámicamente estable pero el INR es 3,1. ¿Cómo organiza el estudio diagnóstico y la preparación perioperatoria en las próximas 2-4 horas?
Read the worked answer
Prioridades en orden:
- Reanimación y monitorización: accesos venosos, sonda vesical, corrección de la hipovolemia con cristaloides moderados (evitar sobrecarga), control de glucemia y electrolitos. No administrar analgesia que enmascare la evolución sin reevaluar.
- Angio-TC abdominal con fase arterial y venosa: es la prueba de elección; permite valorar permeabilidad de la arteria mesentérica superior, trombosis venosa, neumatosis, pneumatosis portal y signos de sufrimiento parietal. No debe retrasarse por la creatinina de 1,6 mg/dL; si se teme nefropatía por contraste, se puede hidratar previamente sin demorar el estudio.
- Reversión de la anticoagulación: el INR 3,1 sin sangrado activo no requiere reversión completa si se va a operar de urgencia; si se decide laparotomía, considerar vitamina K 5-10 mg IV y, si hay sangrado o cirugía inmediata, complejo protrombínico según protocolo. Valorar suspender acenocumarol y puenteo según el riesgo tromboembólico (CHA2DS2-VASc probablemente alto).
- Valoración por anestesia y consentimiento informado documentando la urgencia y el riesgo; el paciente debe ser informado de la posibilidad de resección intestinal y de estoma.
- Antibiótico de amplio espectro (p. ej., piperacilina-tazobactam) si se sospecha traslocación o perforación.
La laparotomía exploradora está indicada si hay signos de isquemia establecida, peritonitis o deterioro; la laparoscopia puede considerarse en centros con experiencia, pero no debe retrasar la revascularización.
3. Durante la laparotomía se encuentra necrosis de 60 cm de íleon terminal con pulsos mesentéricos palpables en el yeyuno proximal. Describa la conducta quirúrgica y los criterios de segunda revisión.
Read the worked answer
Conducta intraoperatoria:
- Resecar el segmento claramente necrótico con márgenes macroscópicamente viables, preservando la mayor longitud posible de intestino sano (importante para evitar síndrome de intestino corto).
- Si la viabilidad de los márgenes es dudosa, se puede optar por resección limitada y anastomosis diferida o anastomosis primaria según el estado hemodinámico, la contaminación peritoneal y la experiencia. En un paciente anticoagulado y con isquemia, la anastomosis primaria en un solo tiempo es aceptable si los bordes sangran y no hay peritonitis fecal; en caso contrario, exteriorizar los cabos o realizar estoma.
- Revisar la permeabilidad vascular: si se sospecha embolia de la arteria mesentérica superior, valorar embolectomía o bypass con cirugía vascular; la palpación de pulsos proximales no descarta lesión distal.
- Lavado peritoneal abundante y cierre según riesgo (cierre primario o bolsa de Bogotá si hay edema importante).
Criterios de segunda revisión (planned relook) en 24-48 h:
- Isquemia de límites dudosos o resección amplia.
- Inestabilidad hemodinámica, acidosis persistente o requerimiento de vasopresores.
- Sospecha de isquemia residual o progresión a pesar de la resección.
- Anticoagulación reciente con riesgo de hematoma y compromiso vascular.
La segunda revisión permite ampliar la resección si progresa la isquemia y decidir la reconstrucción del tránsito. Debe mantenerse anticoagulación terapéutica tras controlar el riesgo hemorrágico, con vigilancia estrecha.