Fractura de cadera en nonagenaria anticoagulada: momento quirúrgico y manejo perioperatorio
Mujer de 91 años, institucionalizada, con deterioro cognitivo leve, hipertensión, fibrilación auricular en tratamiento con apixabán 5 mg/12 h (última dosis hace 14 horas) y antecedente de ictus isquémico hace 3 años sin secuelas. Sufre caída en su residencia con dolor e imposibilidad para la deambulación. Radiografía: fractura pertrocantérea desplazada de fémur derecho. Exploración: TA 138/76, FC 88 irregular, SatO2 94% basal, T 36,8 °C. Analítica: Hb 11,2 g/dL, plaquetas 210.000, creatinina 1,3 mg/dL (aclaramiento estimado 32 mL/min), INR 1,1, glucemia 140 mg/dL. ECG: fibrilación auricular a 88 lpm. La familia pregunta si se debe operar 'con el anticoagulante en sangre'.
1. ¿Cómo valora el riesgo hemorrágico y trombótico para decidir el momento de la cirugía?
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Riesgo hemorrágico:
- Apixabán con vida media de ~12 h y función renal reducida (aclaramiento 32 mL/min) implica acumulación; la última dosis fue hace 14 h, por lo que aún hay efecto anticoagulante residual. El INR no es útil para valorar el efecto del apixabán.
- Se puede medir la actividad anti-Xa si está disponible, pero en la práctica se suele esperar 24-48 h desde la última dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada, o revertir con andexanet alfa si hay hemorragia grave o cirugía inaplazable (disponibilidad limitada).
- El riesgo de hematoma retroperitoneal o sangrado del sitio quirúrgico es relevante en cirugía de cadera.
Riesgo trombótico:
- Fibrilación auricular con ictus previo (CHA2DS2-VASc elevado) implica alto riesgo tromboembólico si se suspende la anticoagulación durante días.
- La fractura de cadera en sí misma es un estado protrombótico; el retraso quirúrgico prolongado aumenta el riesgo de complicaciones (delirio, úlceras, neumonía, TVP).
Decisión:
- El beneficio de la cirugía precoz (idealmente en las primeras 24-48 h) supera el riesgo hemorrágico si se controla la coagulación. Se puede operar cuando la actividad anticoagulante sea mínima (anti-Xa <30-50 ng/mL o tras 24-48 h desde la última dosis), con tromboprofilaxis puente con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica o intermedia, no terapéutica, dado el riesgo hemorrágico.
- La familia debe entender que no operar también conlleva alto riesgo de muerte y complicaciones (mortalidad al año de la fractura de cadera >20-30%).
- Documentar la decisión compartida y la valoración por anestesia.
2. ¿Qué técnica anestésica y quirúrgica elegiría y qué medidas de optimización perioperatoria aplicaría?
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Anestesia:
- Anestesia neuroaxial (raquídea) o bloqueo del plexo lumbar si no hay contraindicación (no la hay: INR normal, plaquetas normales). La raquídea ofrece buena analgesia y menor respuesta al estrés; en nonagenarias, usar dosis reducidas de anestésico local (p. ej., bupivacaína hiperbara 5-7,5 mg) para evitar hipotensión.
- Alternativa: anestesia general con intubación, con monitorización adecuada. La elección depende de la experiencia del equipo y de la fragilidad; la evidencia no muestra superioridad clara de una técnica sobre otra en mortalidad, pero la neuroaxial facilita la analgesia.
Cirugía:
- Clavo cefalomedular para fractura pertrocantérea (menos invasivo, permite carga precoz) o tornillo dinámico según el patrón. El objetivo es la estabilización precoz y la movilización temprana.
- Profilaxis antibiótica preoperatoria (cefazolina, ajustada al peso y función renal).
- Ácido tranexámico IV (1 g) si no hay contraindicación, para reducir sangrado y transfusión.
Optimización perioperatoria:
- Corregir anemia si Hb <8-9 g/dL según síntomas; valorar hierro IV. La Hb 11,2 g/dL es aceptable, pero monitorizar.
- Control del dolor multimodal (bloqueo, paracetamol, opioides a dosis bajas), evitar benzodiacepinas, prevención del delirio.
- Profilaxis tromboembólica con HBPM ajustada a función renal, reiniciando anticoagulación oral cuando el riesgo hemorrágico lo permita (habitualmente 24-72 h).
- Movilización precoz, fisioterapia, prevención de úlceras por presión, nutrición adecuada, control de glucemia.
- Revisar la medicación crónica (estatinas, antihipertensivos) y evitar fármacos que aumenten el riesgo de caída.
3. La familia plantea no operar por la edad y el deterioro cognitivo. ¿Cómo aborda la decisión ética y qué documenta?
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Enfoque ético:
- Aplicar los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. La edad avanzada y el deterioro cognitivo leve no son por sí mismos criterios para denegar un tratamiento potencialmente curativo; la fragilidad y las comorbilidades son los factores relevantes.
- Valorar la capacidad de la paciente para decidir; si no la tiene, la familia actúa como representante según la legislación aplicable (en España, la Ley 41/2002 y las instrucciones previas; en otros países, el equivalente).
- La decisión compartida debe basarse en la evidencia: la cirugía precoz reduce la mortalidad y mejora la función frente al tratamiento conservador (que conlleva alto riesgo de muerte, dolor y encamamiento).
- Considerar los valores y preferencias de la paciente si se conocen; si no, el representante debe decidir en su mejor interés.
Documentación:
- Registrar la información dada (riesgos, beneficios, alternativas, pronóstico) y la decisión tomada, con los participantes.
- Si se decide no operar, documentar el plan de cuidados paliativos, analgesia y movilización, y la posibilidad de reconsiderar.
- Solicitar una segunda opinión o comité de ética si hay desacuerdo.
- Evitar el encarnizamiento terapéutico y también el abandono: la ausencia de cirugía no significa ausencia de cuidados.