Hemorragia digestiva baja masiva en paciente con cirrosis: ¿endoscopia, angio-TC o cirugía?
Varón de 62 años, cirrótico por alcohol (Child-Pugh B, MELD 14), con varices esofágicas conocidas y antecedente de hemorragia digestiva alta por varices hace 2 años. Acude por rectorragia abundante de 6 horas, con coágulos rojos y mareo. TA 92/54, FC 118, T 36,5 °C, SatO2 96%, consciente y orientado. Abdomen blando, sin defensa, con hepatomegalia y esplenomegalia; tacto rectal con sangre roja. Analítica: Hb 7,4 g/dL, plaquetas 78.000, INR 1,8, bilirrubina 2,4 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL, lactato 2,9 mmol/L. Se canalizan dos vías periféricas y se inicia cristaloides; se solicita transfusión de concentrado de hematíes. No hay endoscopia disponible hasta dentro de 4 horas.
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial prioritario y cómo orienta la gravedad?
Read the worked answer
Diagnóstico diferencial de hemorragia digestiva baja masiva en cirrótico:
- Hemorragia por varices (esofágicas, gástricas o ectópicas, incluidas las de intestino delgado o colorrectales) - poco frecuente como causa de rectorragia aislada, pero posible en cirróticos con hipertensión portal; la rectorragia masiva sin hematemesis puede deberse a varices ectópicas o a sangrado de origen alto con tránsito rápido.
- Úlcera péptica o lesión de Dieulafoy con sangrado alto y tránsito rápido (la rectorragia puede ser la manifestación).
- Angiodisplasia, diverticulosis o colitis - causas habituales de hemorragia digestiva baja en adultos, pero menos probables en este contexto de cirrosis y coagulopatía.
- Gastropatía de hipertensión portal y ectasia vascular antral.
Gravedad:
- Taquicardia, hipotensión y Hb 7,4 g/dL indican shock hemorrágico compensado; el lactato 2,9 refleja hipoperfusión.
- La coagulopatía (INR 1,8, plaquetas 78.000) y la trombocitopenia por hiperesplenismo agravan el sangrado.
- La cirrosis Child-Pugh B aumenta la mortalidad de cualquier hemorragia digestiva.
La rectorragia en un cirrótico obliga a considerar origen alto hasta demostrar lo contrario; la endoscopia digestiva alta es prioritaria si hay inestabilidad, pero no está disponible en 4 horas, por lo que hay que estabilizar y buscar alternativas.
2. ¿Qué medidas de estabilización y tratamiento farmacológico inicial aplica mientras espera la endoscopia?
Read the worked answer
Reanimación y estabilización:
- Accesos venosos de grueso calibre (ya canalizados), monitorización, sonda vesical, control de diuresis.
- Transfusión restrictiva: objetivo de Hb 7-8 g/dL (en cirróticos con hemorragia por hipertensión portal, la política restrictiva reduce la mortalidad y el resangrado). Transfundir concentrado de hematíes, valorar plasma fresco congelado si INR >2 con sangrado activo (no corregir de forma rutinaria el INR 1,8), plaquetas si <50.000 con sangrado activo.
- Cristaloides con cautela: evitar sobrecarga y empeoramiento de la ascitis; usar cristaloides balanceados y valorar albúmina si hay hipoalbuminemia o para prevenir disfunción renal.
Tratamiento farmacológico:
- Terlipresina (o somatostatina/octreótido) empírica ante sospecha de hemorragia varicosa, incluso antes de la endoscopia, si no hay contraindicación (cardiopatía isquémica grave, hiponatremia).
- Profilaxis antibiótica (ceftriaxona 1 g/24 h o norfloxacino) durante al menos 5-7 días: reduce la infección y la mortalidad en cirróticos con hemorragia digestiva.
- Inhibidor de la bomba de protones IV si se sospecha úlcera.
- Evitar betabloqueantes no selectivos en la fase aguda si hay hipotensión; suspenderlos temporalmente.
- Corrección de la coagulopatía guiada por pruebas viscoelásticas si están disponibles; no corregir de forma indiscriminada.
Vía aérea y aspiración: valorar intubación si hay hematemesis masiva o encefalopatía. Sonda nasogástrica puede ayudar a confirmar origen alto, aunque no es imprescindible.
Organización: contactar con endoscopia urgente, UCI y cirugía; si la endoscopia no está disponible en 4 horas y el paciente se inestabiliza, valorar angio-TC y embolización o cirugía.
3. Si la endoscopia muestra varices esofágicas con sangrado activo y el paciente sigue inestable, ¿qué opciones terapéuticas y quirúrgicas considera?
Read the worked answer
Manejo endoscópico inicial:
- Ligadura con bandas o esclerosis de las varices sangrantes; si no es posible, taponamiento con sonda de Sengstaken-Blakemore como puente.
- Continuar terlipresina y antibióticos.
Si falla el control endoscópico o hay resangrado precoz:
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) con o sin embolización de varices: es el tratamiento de elección en el fracaso del tratamiento endoscópico, si el paciente es candidato (MELD <18-20, sin encefalopatía grave, sin insuficiencia cardíaca). El MELD 14 es favorable.
- TIPS de rescate en hemorragia no controlada; requiere disponibilidad de radiología intervencionista.
Cirugía:
- La cirugía de derivación (shunt portosistémico quirúrgico) o la desconexión ácigo-portal tienen alta mortalidad en el paciente cirrótico inestable y se reservan para centros con experiencia cuando el TIPS no está disponible o falla.
- La resección (p. ej., esofagectomía) no es una opción en la fase aguda.
- La laparotomía puede ser necesaria si hay perforación o necrosis intestinal, pero no es el tratamiento de la hemorragia varicosa.
Soporte:
- UCI, transfusión, corrección de la coagulopatía guiada, prevención de la encefalopatía (lactulosa, rifaximina), nutrición.
- Valorar trasplante hepático si es candidato y la hemorragia se controla.
La decisión debe ser multidisciplinar (hepatología, endoscopia, radiología intervencionista, cirugía) y documentar el pronóstico y las preferencias del paciente.