Recién nacido con vómitos biliosos: ¿cuándo operar y cómo evitar la necrosis intestinal?
Recién nacido a término, varón, de 5 días de vida, con peso 3,1 kg, que presenta vómitos biliosos desde hace 12 horas y rechazo de tomas. Antecedentes: polihidramnios en la ecografía prenatal. Exploración: abdomen distendido, blando, sin defensa, con dolor a la palpación difusa; T 36,9 °C, FC 160, TA 60/35, SatO2 97%, diuresis escasa. Analítica: leucocitos 12.000, plaquetas 180.000, pH 7,28, bicarbonato 16 mEq/L, lactato 3,5 mmol/L, Na 132, K 4,8, glucemia 60 mg/dL. Radiografía de abdomen: dilatación gástrica y duodenal con escaso gas distal, sin neumoperitoneo. Ecografía abdominal: 'signo del remolino' en el mesenterio, sin flujo venoso claro. Se inicia sueroterapia y sonda nasogástrica.
1. ¿Cuál es el diagnóstico presuntivo y qué datos indican sufrimiento intestinal?
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Diagnóstico presuntivo: vólvulo intestinal por malrotación (o, menos probable, atresia duodenal o páncreas anular). El dato clave es el 'signo del remolino' en la ecografía, que refleja el enrollamiento del mesenterio alrededor de la arteria mesentérica superior, típico del vólvulo por malrotación. El polihidramnios prenatal y los vómitos biliosos en un neonato son clásicos.
Datos de sufrimiento intestinal:
- Lactato 3,5 mmol/L y acidosis metabólica (pH 7,28, bicarbonato 16) indican hipoperfusión y riesgo de isquemia.
- Taquicardia (160 lpm), hipotensión relativa y oliguria reflejan compromiso hemodinámico.
- Distensión abdominal y dolor difuso con escaso gas distal sugieren obstrucción con compromiso vascular.
- La ausencia de flujo venoso claro en la ecografía es un signo de alarma.
La atresia duodenal no suele producir acidosis ni signo del remolino, y el páncreas anular no explica el remolino. La malrotación con vólvulo es una urgencia quirúrgica; el retraso puede causar necrosis intestinal masiva y síndrome de intestino corto.
2. ¿Cómo estabiliza al neonato y qué exploraciones complementarias solicita antes de la cirugía?
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Estabilización (prioritaria, no retrasar la cirugía más de lo necesario):
- Sonda nasogástrica para descomprimir (ya colocada) y evitar aspiración.
- Reanimación con cristaloides (bolos de 10-20 mL/kg de suero fisiológico) guiada por signos de perfusión; corregir la hipoglucemia (glucemia 60 mg/dL) con suero glucosado.
- Corrección de la acidosis con volumen y, si es grave, bicarbonato con cautela; monitorizar electrolitos (Na 132, K 4,8).
- Antibióticos de amplio espectro (ampicilina + gentamicina o cefotaxima) por riesgo de translocación y sepsis.
- Control térmico, normoglucemia, monitorización continua, acceso venoso y valoración por neonatología y anestesia pediátrica.
Exploraciones:
- Radiografía de abdomen en decúbito y en bipedestación (o decúbito lateral) para descartar neumoperitoneo; la imagen en 'doble burbuja' sugiere atresia duodenal, pero el escaso gas distal es compatible con vólvulo.
- Ecografía abdominal con Doppler (ya realizada) para valorar el flujo mesentérico; repetir si es dudosa.
- Enema de contraste o tránsito gastrointestinal solo si el diagnóstico es dudoso y el paciente está estable; no retrasar la cirugía si hay signos de sufrimiento.
- Gasometría, hemograma, coagulación, grupo y pruebas cruzadas.
La laparotomía urgente está indicada ante la sospecha de vólvulo con acidosis y signos de isquemia; la laparoscopia puede ser diagnóstica en centros con experiencia, pero la conversión debe ser rápida si hay necrosis.
3. Durante la laparotomía se encuentra el intestino rotado alrededor de la arteria mesentérica superior, con asas de color violáceo pero que recuperan el color tras la detorsión. Describa la técnica de Ladd y el manejo posterior.
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Técnica de Ladd:
- Detorsión del vólvulo en sentido contrario al de la rotación (habitualmente en sentido antihorario), con manipulación suave.
- Valoración de la viabilidad de las asas; si hay necrosis franca, resecar el segmento no viable. En este caso, las asas recuperan el color, por lo que se preservan.
- Sección de las bandas de Ladd (adherencias fibrosas entre el ciego y la pared abdominal) para liberar el duodeno y el colon derecho.
- Movilización del duodeno y del intestino delgado, colocando el intestino delgado en el lado derecho y el colon en el izquierdo (posición de Ladd), lo que reduce el riesgo de recidiva.
- Apendicectomía profiláctica (el apéndice queda en posición anómala y su diagnóstico futuro sería difícil).
- Cierre de la pared; no se realiza fijación del intestino.
Manejo posterior:
- UCI neonatal, soporte ventilatorio y hemodinámico, nutrición parenteral hasta la recuperación del íleon, antibióticos.
- Vigilancia de isquemia residual y de peritonitis; valorar segunda revisión si hay dudas de viabilidad.
- Seguimiento para detectar recidiva del vólvulo (rara tras Ladd) y complicaciones (adherencias, síndrome de intestino corto si se resecó mucho intestino).
- Informar a la familia del diagnóstico, de la cirugía y de los signos de alarma.