Adolescente con dolor torácico y sospecha de miocarditis
Adolescente de 15 años, previamente sano, con dolor torácico opresivo de 2 días de evolución, que aumenta con el decúbito y mejora al inclinarse hacia adelante. Refiere un cuadro gripal hace 10 días. Al examen: temperatura 37.5°C, frecuencia cardíaca 110/min, presión arterial 100/60 mmHg, ruidos cardíacos apagados, roce pericárdico. Electrocardiograma: elevación difusa del segmento ST con depresión del PR. Ecocardiograma: derrame pericárdico leve, función sistólica normal. Troponina I 2.5 ng/mL (valor normal <0.04). PCR 30 mg/L. Se ingresa para observación.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y cómo se diferencian la miocarditis y la pericarditis?
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El diagnóstico más probable es miopericarditis viral (pericarditis con afectación miocárdica leve). La presentación clínica (dolor pleurítico que mejora al inclinarse, roce pericárdico, elevación difusa del ST, depresión del PR) es típica de pericarditis aguda. La elevación de troponina indica miocarditis concurrente (miopericarditis), que es común en infecciones virales (enterovirus, Coxsackie, etc.). La miocarditis aislada suele presentarse con insuficiencia cardíaca, arritmias o dolor torácico sin roce; la pericarditis aislada no eleva troponina. La ecocardiografía con función sistólica normal sugiere que la afectación miocárdica es leve. El derrame pericárdico leve es consistente con pericarditis. La PCR elevada refleja inflamación.
2. ¿Qué estudios adicionales solicitaría y cuál sería el manejo inicial?
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Estudios adicionales: electrocardiograma seriado, ecocardiograma para monitorizar derrame y función, troponina seriada para evaluar evolución, velocidad de sedimentación y PCR, y serologías virales (aunque rara vez cambian el manejo). Si hay derrame significativo, se podría hacer pericardiocentesis diagnóstica. El manejo inicial incluye: reposo relativo, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno o aspirina a dosis antiinflamatorias, y colchicina para prevenir recurrencias. Se debe evitar el ejercicio intenso durante 3-6 meses. Si hay signos de insuficiencia cardíaca o arritmias, se requiere ingreso en unidad coronaria. En este caso, dado que la función sistólica es normal y el derrame es leve, se puede manejar en sala con monitorización. Los corticoides se reservan para casos graves o refractarios.
3. ¿Qué complicaciones debe vigilar y cuándo estaría indicada la pericardiocentesis?
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Las complicaciones a vigilar incluyen: taponamiento cardíaco (hipotensión, taquicardia, pulso paradójico, ingurgitación yugular, ruidos apagados), arritmias (fibrilación auricular, taquicardia ventricular), insuficiencia cardíaca por miocarditis, y recurrencia de pericarditis. La pericardiocentesis está indicada en caso de taponamiento cardíaco (inestabilidad hemodinámica con derrame pericárdico) o derrame moderado a grave sintomático. En este paciente, el derrame es leve y no hay signos de taponamiento, por lo que no se indica. Se debe monitorizar con ecocardiograma seriado y vigilar la aparición de disnea, hipotensión o pulso paradójico. El tratamiento con AINE y colchicina reduce el riesgo de recurrencia.