Dolor torácico en paciente con stent coronario: valorar isquemia con RM
Varón de 58 años, diabético tipo 2 e hipertenso, con stent farmacoactivo en la descendente anterior implantado hace 2 años. Acude a urgencias por dolor torácico opresivo de 90 minutos de evolución, con troponina inicial normal (límite superior de normalidad 14 ng/L) que a las 3 horas asciende a 22 ng/L. El ECG no muestra cambios dinámicos. El paciente refiere claustrofobia moderada y tiene un filtro de vena cava inferior de titanio implantado hace 5 años. Función renal: eGFR 38 mL/min/1,73 m². Se plantea un estudio de perfusión miocárdica por RM de estrés antes del alta.
1. ¿Es viable realizar una RM cardiaca de estrés en este paciente en las próximas 24 horas? Justifique la decisión considerando seguridad, momento y contexto clínico.
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No en las próximas 24 h, y probablemente no como prueba de elección ahora.
- Seguridad: el filtro de vena cava de titanio es compatible con RM (material no ferromagnético, artefacto local); verificar ficha del dispositivo es imprescindible, pero en principio no contraindica. La claustrofobia moderada se maneja con protocolo corto, comunicación y, si precisa, ansiolítico, no es contraindicación absoluta. La eGFR 38 no contraindica la RM de perfusión con gadolinio de ciclo macrocíclico a dosis estándar, aunque conviene evitar agentes lineales y documentar la indicación.
- Momento: estamos ante un síndrome coronario agudo sin elevación del ST (troponina que asciende de normal a 22 ng/L). La prioridad es la estratificación isquémica invasiva/no invasiva según riesgo (GRACE), no una prueba de estrés inmediata. La RM de estrés no debe hacerse durante el episodio agudo ni antes de descartar inestabilidad.
- Decisión razonada: estabilizar, repetir troponina y ECG, valorar coronariografía según riesgo. Si se difiere la estrategia invasiva y el paciente queda libre de dolor, la RM de perfusión de estrés puede plantearse más adelante, con adenosina/regadenosón (evitar dipiridamol si hay broncoespasmo) y con precaución por el stent (artefacto metálico local, no impide valorar el resto de territorios).
2. Si finalmente se realiza una RM de perfusión con regadenosón, describa qué hallazgos esperaría encontrar y cómo distinguiría un defecto de perfusión verdadero de un artefacto.
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Hallazgo esperado si hay isquemia en territorio de la DA: defecto de perfusión subendocárdico o transmural en la pared anterior/anteroseptal que aparece durante la hiperemia y se normaliza en reposo (defecto reversible). Si el defecto persiste en reposo, sugiere infarto/necrosis (realce tardío en la misma zona).
Cómo distinguir verdadero de artefacto:
- Distribución coronaria: un defecto verdadero respeta un territorio vascular y suele ser subendocárdico; los artefactos tienden a ser lineales, en el borde del miocardio, o afectar toda una pared sin gradiente subendocárdico.
- Persistencia en varias fases y planos: comprobar en eje corto, 2 y 4 cámaras y en distintas fases del primer paso; un defecto que cambia de localización entre planos es artefacto.
- Corrección de mapas de sensibilidad y movimiento: revisar si hay mala supresión de señal por inhomogeneidad de campo o por movimiento respiratorio.
- Comparación con realce tardío: si hay realce tardío en la misma pared, el defecto en reposo es necrosis, no isquemia.
- Respuesta hemodinámica: confirmar taquicardia y descenso de presión con regadenosón; sin estrés adecuado el defecto puede ser falso negativo.
- Artefacto por stent: el stent de la DA puede generar artefacto metálico local; no confundir con defecto territorial amplio.
3. El paciente presenta un episodio de dolor durante la infusión de regadenosón con descenso de presión arterial y broncoespasmo leve. ¿Cómo actuaría y qué implicaciones tiene para la interpretación del estudio?
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Actuación inmediata:
- Suspender la infusión de regadenosón.
- Administrar aminofilina (antagonista competitivo de los receptores de adenosina) según protocolo, oxígeno y broncodilatador inhalado si el broncoespasmo persiste.
- Monitorizar ECG, presión arterial y saturación; el dolor torácico con hipotensión durante el estrés puede reflejar isquemia verdadera inducida, no solo efecto adverso del fármaco.
Implicaciones interpretativas:
- El estudio puede quedar no concluyente si no se completó la adquisición en hiperemia adecuada; no forzar la interpretación de un defecto si el estrés fue incompleto.
- Si el dolor se acompañó de cambios ECG o defecto de perfusión territorial, el hallazgo es altamente sugestivo de isquemia y obliga a valorar coronariografía.
- Documentar el evento adverso y la respuesta a aminofilina; en un futuro estudio, considerar otra prueba de estrés (eco de esfuerzo, SPECT) o RM con estrés por ejercicio si es posible, y evitar regadenosón/dipiridamol si hay enfermedad broncoespástica relevante.