RM de mama: nódulo palpable y antecedente familiar
Mujer de 47 años con nódulo palpable en la unión de cuadrantes superiores de la mama derecha, detectado hace 3 semanas. Mamografía y ecografía: nódulo de 14 mm, irregular, BI-RADS 5 en ecografía, sin adenopatías sospechosas. Antecedente familiar de cáncer de mama en madre a los 52 años. Se realiza RM de mama como parte de la estadificación local. La paciente tiene un dispositivo intrauterino de cobre y refiere alergia leve a medios de contraste yodados (no a gadolinio).
1. ¿Qué secuencias y criterios de interpretación debe incluir la RM de mama para estadificación en este caso?
Read the worked answer
Protocolo mínimo:
- Secuencias T2 (con y sin saturación grasa) para caracterizar el nódulo (edema, necrosis, quiste).
- Difusión (DWI/ADC) como apoyo: restricción de difusión sugiere malignidad, útil para diferenciar lesiones benignas y para valorar respuesta.
- Secuencia dinámica T1 con contraste (al menos una precontraste y varias postcontraste, con sustracción y mapas de realce) para analizar la cinética (curva tipo I, II o III).
- Reconstrucciones MIP y valoración de la mama contralateral.
Criterios de interpretación (BI-RADS RM):
- Morfología: masa vs realce no masa vs foco; forma, márgenes, realce interno.
- Cinética: realce inicial (lento/medio/rápido) y curva tardía (persistente, meseta, lavado).
- Realce no masa (NME): distribución (focal, lineal, segmentaria, regional, difusa) y patrón interno (homogéneo, heterogéneo, en anillo, puntiforme).
- Correlacionar tamaño con mamografía/ecografía para planificar cirugía; valorar extensión multifocal/multicéntrica y adenopatías.
- El DIU de cobre no contraindica la RM; la alergia a yodados no es relevante para gadolinio, pero documentar y tener protocolo de reacción.
2. En la RM se identifica, además del nódulo índice, un realce no masa lineal segmentario de 8 mm en la mama contralateral, sin correlato en mamografía ni ecografía. ¿Cómo interpretaría este hallazgo y qué recomendaría?
Read the worked answer
Interpretación: un realce no masa lineal segmentario es un patrón sospechoso (BI-RADS RM 4-5), especialmente si presenta lavado o restricción de difusión. Sin embargo, la RM de mama tiene alta sensibilidad y baja especificidad; muchos realces no masa son benignos (cambios fibroquísticos, adenosis, realce hormonal).
Recomendación razonada:
- Correlacionar con la ecografía dirigida en la localización exacta del realce; si no hay correlato, no se debe biopsiar a ciegas con guía mamográfica sin una diana ecográfica.
- Si la ecografía es negativa y el hallazgo persiste como sospechoso, valorar biopsia guiada por RM (segunda opción) o seguimiento estrecho según riesgo y tamaño.
- Considerar el contexto hormonal (fase del ciclo) y repetir si es posible en otra fase para descartar realce fisiológico.
- No cambiar la actitud sobre el nódulo índice (BI-RADS 5): la biopsia del nódulo principal es prioritaria; el hallazgo contralateral se maneja en paralelo, no debe retrasar el diagnóstico del tumor conocido.
- Documentar BI-RADS RM y comunicar al comité de mama.
3. La paciente pregunta si la RM sustituye a la mamografía y a la ecografía en su seguimiento. ¿Qué le respondería y por qué?
Read the worked answer
No sustituye a la mamografía ni a la ecografía de forma rutinaria.
- La mamografía sigue siendo la prueba de cribado y de referencia para detectar microcalcificaciones, que la RM puede infravalorar.
- La ecografía es esencial para caracterizar nódulos, guiar biopsias y correlacionar hallazgos de RM.
- La RM aporta alta sensibilidad para enfermedad multifocal/multicéntrica y para mamas densas, pero su especificidad es menor, genera falsos positivos y biopsias innecesarias.
- En su caso, la RM se ha hecho para estadificación local, no como prueba de cribado. Tras el tratamiento, el seguimiento incluirá exploración clínica, mamografía anual y ecografía según hallazgos; la RM se reserva para indicaciones concretas (mama densa con alto riesgo, portadoras de mutación, dudas de extensión, seguimiento de prótesis).
- Explicar que ninguna prueba es perfecta y que la combinación de técnicas es lo que mejora la detección.