Lumbalgia con radiculopatía y sospecha de metástasis: papel de la RM
Mujer de 63 años con antecedente de carcinoma de mama tratado hace 6 años. Consulta por lumbalgia de 6 semanas de evolución, de predominio nocturno, que no mejora con analgesia habitual, con dolor irradiado a cara anterior del muslo derecho y debilidad para la flexión de la cadera derecha (4/5). Refiere pérdida de peso de 4 kg. Analítica: calcio normal, fosfatasa alcalina ligeramente elevada. Se solicita RM lumbar. La paciente tiene un marcapasos convencional no compatible con RM.
1. ¿Cómo abordaría la solicitud de RM en esta paciente con marcapasos no compatible y sospecha de metástasis?
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Priorizar seguridad y obtener información diagnóstica equivalente.
- Marcapasos convencional no compatible: contraindicación relativa/absoluta para RM según ficha del dispositivo. No debe realizarse RM sin valoración de cardiología y sin protocolo de dispositivo compatible; en un marcapasos no compatible el riesgo de disfunción, calentamiento del electrodo y arritmia es real.
- Alternativas: TC de columna con reconstrucciones óseas y de partes blandas, gammagrafía ósea o PET-TC para valorar extensión metastásica; si se necesita caracterización medular, valorar derivación a centro con protocolo de RM para dispositivos no compatibles solo tras valoración de riesgo-beneficio.
- No retrasar el diagnóstico: la clínica (dolor nocturno, pérdida de peso, antecedente oncológico, déficit motor L2-L3) obliga a descartar compresión medular o radicular por metástasis. La TC puede mostrar lisis ósea y extensión; la PET-TC aporta estadificación.
- Coordinación: comentar con radiología y oncología; si hay déficit neurológico progresivo, valorar urgencia y descompresión, no esperar a la RM.
2. Suponiendo que se realiza una RM (en un equipo compatible o tras sustitución del dispositivo), ¿qué secuencias y hallazgos buscaría para diferenciar metástasis ósea de fractura osteoporótica?
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Secuencias:
- T1 sagital (médula ósea normal hiperintensa por grasa; metástasis hipointensa).
- T2 con saturación grasa / STIR (edema y lesiones hiperintensas).
- Difusión (DWI/ADC) para valorar restricción y celularidad.
- T1 con contraste si se sospecha componente de partes blandas o compresión medular.
- Secuencias axiales para valorar canal y raíces (L2-L3 derecha).
Hallazgos diferenciales:
- Metástasis: lesión hipointensa en T1, hiperintensa en STIR, con afectación del pedículo, expansión ósea, componente de partes blandas, múltiples lesiones, restricción en difusión. Puede haber colapso vertebral pero con pedículos afectados.
- Fractura osteoporótica: línea de fractura, edema en banda, respeto de pedículos, morfología en cuña, sin masa de partes blandas; el edema disminuye con el tiempo.
- Signos de alarma: compresión medular, afectación de raíces, inestabilidad; en esta paciente el déficit de flexión de cadera orienta a L2-L3.
- Correlacionar con PET-TC/TC y con el antecedente oncológico; la biopsia puede ser necesaria si el diagnóstico es dudoso.
3. La paciente presenta empeoramiento brusco del dolor y retención urinaria. ¿Qué actitud clínica y radiológica adoptaría?
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Sospecha de compresión medular o síndrome de cola de caballo: emergencia.
- Clínica: retención urinaria, dolor brusco y déficit motor sugieren compresión medular/cono medular o cola de caballo. Requiere valoración urgente por neurocirugía y oncología.
- Radiología: si la RM no es posible por el marcapasos, TC urgente de columna para valorar lisis, colapso y extensión; si se puede realizar RM (equipo compatible o sustitución), es la prueba de elección para valorar compresión medular y partes blandas.
- Tratamiento: corticoides (dexametasona) según protocolo mientras se organiza la descompresión; no demorar la cirugía si hay déficit progresivo.
- Coordinación: no esperar a completar estudios si el déficit es progresivo; la prioridad es evitar lesión medular irreversible.
- Documentar el evento y revisar el plan oncológico (radioterapia paliativa, cirugía).