INR de 5,8 y dolor lumbar en paciente anticoagulado con acenocumarol
Varón de 78 años ingresado en medicina interna por exacerbación de EPOC. Está anticoagulado con acenocumarol 4 mg/día por fibrilación auricular permanente, con INR objetivo 2,0-3,0, y hasta ahora siempre en rango. El equipo prescribe cotrimoxazol 160/800 mg cada 12 h durante 7 días y prednisona 30 mg/día. Antecedentes: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección del 35 %, hipertensión, deterioro cognitivo leve y un hematoma subdural tras una caída hace dos años. Analítica al ingreso: creatinina 1,6 mg/dL (TFGe 38 mL/min/1,73 m²), hemoglobina 11,2 g/dL, plaquetas 145.000/µL. Al cuarto día refiere dolor lumbar continuo, aparecen hematomas nuevos en el flanco derecho y el INR es 5,8. No hay sangrado activo visible; constantes: TA 128/76 mmHg, FC 88 lpm, SpO2 94 %, T 36,8 °C, diuresis conservada. La enfermera ya ha administrado la dosis de prednisona de la mañana. El residente de guardia comenta que «ya ajustará el Sintrom mañana en la visita» y no modifica nada.
1. ¿Qué está ocurriendo y cuál debe ser la actuación de enfermería en los próximos 30 minutos? Justifique cada decisión.
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Lectura del caso. El INR pasa de rango terapéutico a 5,8 en 4 días, justo tras iniciar cotrimoxazol: el trimetoprim inhibe el CYP2C9 y el sulfametoxazol desplaza la acenocumarina de la albúmina; el efecto aparece típicamente entre el tercer y el quinto día. La TFGe de 38 mL/min reduce la reserva y la prednisona añade riesgo de sangrado digestivo. Pero el dato que cambia la categoría del problema es el dolor lumbar continuo con hematomas nuevos en el flanco: no es una lumbalgia, es sospecha de sangrado retroperitoneal o de pared abdominal, que no se descarta porque las constantes sean normales.
Actuación inmediata, razonada:
- No administrar la dosis de acenocumarol y no esperar a la visita de mañana: una consigna verbal no es una orden que sostenga una decisión segura. Se avisa al médico responsable ahora y se registra hora, nombre y respuesta obtenida.
- Solicitar hemograma, coagulación, fibrinógeno y creatinina urgentes, y vigilar sangrado digestivo y urinario y signos neurológicos (cefalea, vómitos, somnolencia) por el antecedente de hematoma subdural.
- Mantener acceso venoso, constantes cada 15-30 minutos, diuresis y la prueba de imagen que indique el médico.
- No pautar vitamina K por iniciativa propia: con INR 5,8 sin hemorragia mayor, la decisión (vitamina K oral 1-2,5 mg o conducta expectante) es médica; en hemorragia mayor el protocolo es vitamina K IV más complejo protrombínico.
- Registrar la sospecha de interacción, comunicarla al farmacéutico y proponer una alternativa antibiótica.
2. El residente insiste en «repetir el INR por la mañana». Redacte el argumento de la enfermera y el registro de la incidencia.
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Argumento (estructurado tipo SBAR):
- Situación: «Paciente de 78 años con acenocumarol, INR 5,8, dolor lumbar nuevo y hematomas en flanco derecho desde esta tarde».
- Antecedente: «Inició cotrimoxazol hace 4 días; TFGe 38; hematoma subdural previo».
- Valoración: «Sospecho sangrado retroperitoneal en paciente anticoagulado; repetir el INR mañana supone retrasar 12-16 horas la valoración de un sangrado potencialmente grave y mantener la exposición al fármaco».
- Recomendación: «Valoración médica hoy, analítica urgente, suspender la dosis y valorar prueba de imagen».
Por qué la enfermera no debe limitarse a obedecer: la responsabilidad profesional incluye garantizar la seguridad del paciente y administrar solo tratamientos seguros y correctos; ante una orden que considera insegura, el circuito es: consultar, pedir la orden por escrito, y si persiste la discrepancia, escalar al médico responsable o supervisor. No es desobediencia, es gestión de riesgo.
Registro: nota objetiva con hora, datos clínicos, INR y valores analíticos, actuaciones realizadas, profesional informado, contenido de la conversación y respuesta, y notificación como incidente de seguridad (sistema de notificación de incidentes del centro, sin carácter punitivo). Si el paciente sangra finalmente, ese registro es también la garantía jurídica de la enfermera.