Shock séptico de origen respiratorio en la primera hora
Varón de 66 años, fumador, con insuficiencia cardiaca de fracción de eyección preservada (FEVI 55 %) y diabetes tipo 2, llega a urgencias con fiebre de 39,1 °C, tos productiva, disnea y confusión de inicio reciente. Constantes: TA 84/52 mmHg, FC 124 lpm, FR 28 rpm, SpO2 89 % con mascarilla con reservorio a 10 L/min, T 39,1 °C, glucemia 260 mg/dL. No ha orinado en 4 horas. Peso 82 kg. Lactato 4,6 mmol/L, creatinina 2,1 mg/dL (basal 1,0), leucocitos 19.800/µL con 14 % de cayados, plaquetas 98.000/µL. Radiografía con infiltrado en lóbulo inferior derecho. El médico prescribe hemocultivos, antibioterapia de amplio espectro, cristaloides 30 mL/kg y noradrenalina si la presión arterial media (PAM) es inferior a 65 mmHg tras la carga. La enfermera debe organizar todo en la primera hora.
1. Priorice las intervenciones de la primera hora y justifique el orden.
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Marco: es un shock séptico (infección probable + hipotensión que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 + lactato 4,6), con disfunción orgánica renal y neurológica. El tiempo es el determinante pronóstico.
Secuencia razonada:
- ABC y oxigenación: monitorización continua, asegurar la vía aérea, SpO2 objetivo 92-96 %; si la confusión progresa, valorar soporte ventilatorio. Colocar al paciente en posición adecuada y proteger de caídas por la confusión.
- Dos accesos venosos periféricos de grueso calibre y analítica urgente (gasometría con lactato, hemograma, coagulación, iones, función renal, procalcitonina, hemocultivos).
- Hemocultivos x2 de sitios distintos antes del antibiótico, pero sin retrasarlo más de 45 minutos: si es difícil la extracción, el antibiótico va primero. El antibiótico de amplio espectro debe estar administrado en la primera hora; registrar la hora exacta.
- Cristaloides balanceados en bolos de 500 mL con reevaluación, no los 2,4 L de golpe: se valora TA, FC, relleno capilar, auscultación pulmonar, SpO2 y diuresis tras cada bolo. Cálculo de referencia: 30 mL/kg × 82 kg ≈ 2.460 mL, pero es una guía, no una orden de infusión ciega.
- Sondaje vesical para diuresis horaria, control de glucemia y temperatura, y previsión de noradrenalina precoz si la PAM no se recupera.
- Registrar la «hora cero» y reevaluar la respuesta (lactato, PAM, diuresis, estado mental).
2. El paciente tiene insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. ¿Cómo concilia el objetivo de 30 mL/kg con el riesgo de edema pulmonar?
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La insuficiencia cardiaca no contraindica la resucitación, pero cambia la forma de administrarla. La hipoperfusión es el riesgo inmediato y letal; el edema pulmonar es un riesgo que se gestiona con reevaluación frecuente, no evitando el volumen.
Estrategia:
- Bolos de 250-500 mL con reevaluación clínica tras cada uno (PAM, FC, relleno capilar, livideces, estado mental, diuresis, FR, crepitantes, ingurgitación yugular, SpO2). Parar si aparecen crepitantes nuevos, desaturación o aumento de la presión venosa yugular.
- Pruebas dinámicas de respuesta a volumen cuando estén disponibles (elevación pasiva de piernas, variación del volumen sistólico o de la presión de pulso si hay monitorización), en lugar de infundir por peso de forma rígida.
- Vasopresor precoz si la hipotensión persiste: la noradrenalina sostiene la PAM sin añadir volumen y puede permitir reducir la velocidad de perfusión.
- Ecocardiografía precoz para valorar función ventricular y congestión.
- Registro de por qué se decide cada bolo y de los parámetros usados: es la defensa clínica y legal frente a una complicación posterior.
Error frecuente en el examen: elegir «no administrar líquidos por la insuficiencia cardiaca» o «administrar los 30 mL/kg en 30 minutos sin valorar». Ninguna de las dos es la respuesta correcta.