Primer episodio psicótico en urgencias: rechazo de tratamiento y riesgo para terceros
Varón de 34 años, sin antecedentes psiquiátricos, traído por la policía tras gritar en la calle que «los vecinos le controlan el pensamiento» y amenazar a un vecino con una barra de hierro. En urgencias está vigil, orientado en espacio y persona, desconfiado, con discurso acelerado y alucinaciones auditivas que le ordenan defenderse. No ha dormido en tres días; niega consumo de tóxicos, aunque el tóxico en orina aún no está disponible. Rechaza la medicación oral y exige marcharse porque «aquí también me espían». No hay intento autolítico previo ni antecedentes de violencia, pero el vecino ha presentado denuncia. Constantes normales, glucemia 104 mg/dL, temperatura 36,9 °C. El psiquiatra está en otra planta y tardará al menos 45 minutos; el paciente se dirige hacia la puerta de salida sin agresividad física en este momento.
1. ¿Puede el paciente abandonar el servicio? Analice la capacidad de decisión y el marco legal aplicable.
Read the worked answer
No se puede resolver con un «sí» o un «no» automático: hay que valorar capacidad y riesgo.
Capacidad: el paciente está orientado, pero presenta ideación delirante de perjuicio, alucinaciones imperativas y rechazo del tratamiento basado en el delirio, no en una comprensión real de su situación. La capacidad exige comprender la información, retenerla, valorar las consecuencias y expresar una elección coherente; aquí falla al menos la valoración de consecuencias (no reconoce que está enfermo ni que la amenaza tiene relación con sus síntomas).
Marco legal en España: el internamiento no voluntario por trastorno psíquico requiere autorización judicial (art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil); si la situación es urgente, el psiquiatra puede adoptar la medida y comunicarla al juez competente en las 24 horas siguientes. La Ley 41/2002 regula el consentimiento informado y la actuación en beneficio del paciente cuando no es capaz de decidir. La contención física o farmacológica es una medida excepcional, proporcional y justificada, no un castigo ni una forma de «tenerlo quieto».
Actuación de enfermería: no bloquear la salida de forma improvisada ni reducirle físicamente sin indicación; avisar al psiquiatra y a seguridad, mantener una entrevista tranquila y a distancia segura, ofrecer medicación oral y bebida, reducir estímulos, acompañar, y documentar el riesgo (amenaza con arma a un tercero, alucinaciones imperativas, insomnio de 3 días), las gestiones y la hora. Si el paciente abandona antes de la valoración, se registra y se comunica al médico y a la familia.
2. Se decide medicación involuntaria y contención mecánica. ¿Qué requisitos, controles y registros debe garantizar enfermería?
Read the worked answer
Requisitos previos:
- Prescripción médica escrita con fármaco, dosis, vía y justificación; la contención mecánica también debe estar prescrita, salvo urgencia vital, en cuyo caso se avisa al médico de inmediato y se regulariza después.
- Última ratio: antes deben documentarse intentos de desescalada verbal, modificación del entorno, oferta de medicación oral y presencia de acompañante. Debe ser proporcional y durante el menor tiempo posible.
- Informar al paciente (aunque no lo acepte) y a la familia, y comunicar la medida al juez cuando proceda el internamiento.
Controles:
- Vigilancia cada 15 minutos como mínimo: constantes, color y temperatura de la piel, pulsos distales, integridad de las sujeciones (dos dedos de holgura, sin comprimir), respiración y nivel de conciencia.
- Liberar una extremidad cada 2 horas para movilización e higiene, ofrecer agua y control de esfínteres, prevenir úlceras por presión, trombosis y lesiones nerviosas.
- Nunca en decúbito prono, nunca con el tórax comprimido, nunca dejarlo solo.
- Vigilar efectos adversos del antipsicótico: distonía, acatisia, sedación excesiva, síndrome neuroléptico maligno (fiebre, rigidez, alteración de conciencia).
Registro: motivo, alternativas intentadas, hora de inicio y fin, tipo de sujeción, quién prescribe, quién ejecuta, controles realizados y estado del paciente. Es el documento que demuestra que la medida fue necesaria y segura.