Encik A yang keliru selepas pembedahan femur
Encik A, 78 tahun, tinggal sendiri sejak isterinya meninggal tiga tahun lalu; dia masih memandu, membeli barang dapur sendiri dan menguruskan wang pencennya. Dia jatuh di tangga rumah dan mengalami fraktur intertrokanterik femur kiri; pembedahan dilakukan dua hari lalu. Malam tadi dia mula keliru: tidak mengenali anak perempuannya, berulang kali bertanya di mana dia berada, cuba memanjat susur katil dan memberitahu jururawat ada seorang lelaki di tingkap. Keadaannya berubah-ubah - pada waktu pagi dia boleh bercakap dengan betul selama sepuluh minit, kemudian mengantuk dan tidak memberi perhatian. Tiada sejarah keliru sebelum ini. Ubat semasa: morfin melalui PCA, difenhidramina 25 mg waktu malam (doktor jaga malam memberikannya kerana dia 'tidak boleh tidur'), hiosin butilbromida, atenolol dan amlodipin. Suhu 37.9°C, SpO2 93% pada udara bilik, kadar pernafasan 22/minit, tiada batuk. Kateter urin dipasang sejak pembedahan dan dia belum buang air besar tiga hari. Skor sakit 6/10 semasa bergerak. Gula darah rawak 6.2 mmol/L. Anak perempuannya meminta 'ubat tidur yang kuat' supaya bapanya tenang.
1. Apakah diagnosis paling mungkin bagi keadaan Encik A, dan bagaimana anda mengesahkannya di sisi katil sambil menyingkirkan demensia serta punca metabolik atau infeksi?
Read the worked answer
Diagnosis: delirium selepas pembedahan, jenis bercampur (hiperaktif dan hipoaktif).
Ciri yang menyokong (CAM):
- Permulaan akut dan perjalanan berubah-ubah dalam tempoh 24 jam;
- Ketidakupayaan memberi perhatian (tidak dapat mengikut urutan angka atau mengekalkan perbualan);
- Pemikiran tidak teratur - halusinasi visual dan salah tafsir;
- Tahap kesedaran berubah antara celik dan mengantuk.
Menyingkirkan demensia: bukti terkuat ialah riwayat fungsi sebelum ini. Dia memandu, membeli barang dapur dan menguruskan wang, jadi fungsi harian asasnya baik sehingga dua hari lalu. Minta anaknya melengkapkan IQCODE atau sekurang-kurangnya menerangkan perubahan dalam 6–12 bulan terakhir. Skor MMSE atau 4AT ketika akut tidak boleh digunakan untuk melabel demensia kerana penyakit akut, kurang tidur, sakit dan ubat menjejaskan prestasi. Ujian kognitif diulang 4–6 minggu selepas pulih; hanya jika masih terjejas barulah penilaian demensia formal dibuat.
Punca: delirium hampir selalu multifaktorial, jadi jangan berhenti pada satu ujian abnormal. Perlu FBC, CRP, U&E, kalsium, glukosa, urinalisis (tetapi jangan rawat bakteriuria asimtomatik pada pesakit berkateter), dan CXR kerana SpO2 93% dengan suhu 37.9°C. Dokumentasikan juga kekerapan buang air besar dan pemeriksaan pundi kencing. Dalam kes ini punca paling mungkin bergabung: antikolinergik, opioid, sakit, sembelit, kateter, hipoksia ringan dan persekitaran hospital yang tidak dikenali.
2. Senaraikan faktor pencetus yang boleh diubah dalam kes ini dan susun pelan pengurusan untuk 24 jam seterusnya, termasuk cara anda menjawab permintaan anak pesakit untuk ubat sedatif.
Read the worked answer
Faktor boleh ubah dan tindakan segera:
- Difenhidramina - antikolinergik, menyumbang kepada kekeliruan dan retensi urin. Hentikan serta-merta.
- Hiosin butilbromida - juga antikolinergik; semak indikasi dan hentikan jika tiada sebab jelas.
- Opioid - kurangkan dos PCA, gunakan parasetamol berjadual dan analgesia multimodal supaya sakit terkawal tanpa penindasan kognitif.
- Kateter urin - cabut jika tiada indikasi (dia perlu dimobilisasi awal); kateter mengganggu, menyakitkan dan menyumbang kepada infeksi.
- Sembelit tiga hari - mulakan laktulosa atau senna dan pantau.
- Deria dan orientasi - cermin mata dan alat bantu dengar, jam dan kalendar besar, cahaya siang, hadkan pemindahan katil, libatkan anak pada waktu petang (masa paling teruk).
- Mobilisasi - fisioterapi hari pertama dengan bantuan, bukan tirai katil dan kekangan.
- Tidur - rutin malam yang tetap, kurangkan bunyi dan cahaya, elak prosedur tidak perlu pada waktu malam.
Jawapan kepada anak: terangkan bahawa bapanya mengalami keadaan perubatan akut yang dipanggil delirium, bukan sekadar 'tidak boleh tidur'. Sedatif menyamarkan gejala tetapi memanjangkan kekeliruan, meningkatkan risiko jatuh, dan kadang-kadang menyebabkan kegelisahan paradoks. Katakan kami akan merawat sakit, tidur, sembelit dan kemungkinan infeksi, dan akan menggunakan ubat penenang hanya jika ada bahaya sebenar. Libatkan dia dalam orientasi dan kehadiran - ini terapi, bukan sekadar menemani.
3. Pada hari ketiga dia masih sangat gelisah, cuba mencabut kanula IV dan hampir terjatuh dari katil walaupun langkah bukan farmakologi telah dijalankan. Bila, dengan apa dan bagaimana anda akan menggunakan antipsikotik?
Read the worked answer
Bila: hanya apabila langkah bukan farmakologi gagal dan terdapat bahaya sebenar kepada pesakit atau orang lain - bukan untuk kemudahan kakitangan atau kerana keluarga meminta. Dalam kes ini, risiko mencabut kanula dan jatuh dari katil adalah justifikasi yang munasabah, tetapi dokumenkan dengan jelas.
Dengan apa:
- Haloperidol 0.5 mg oral (atau IM jika perlu) - dos rendah, satu kali, dinilai semula dalam 30–60 minit;
- Elak haloperidol jika ada parkinsonisme atau disyaki demensia badan Lewy; gunakan kuetiapina 12.5–25 mg dan pantau tekanan darah;
- Elak benzodiazepin sebagai garis pertama - ia memburukkan delirium, menyebabkan sedasi berpanjangan dan jatuh;
- Semak interaksi dan QT (terutama jika ada ubat lain yang memanjangkan QT).
Bagaimana:
- Beri untuk tempoh sesingkat mungkin, biasanya 24–72 jam, dengan arahan 'hanya jika gelisah teruk' dan semakan setiap hari;
- Hentikan sebaik sahaja tingkah laku selamat atau pencetus dikenal pasti dan dirawat;
- Pantau kesan ekstrapiramidal, sedasi berlebihan dan tanda sindrom neuroleptik malignan;
- Jelaskan kepada keluarga bahawa ubat ini tidak menyembuhkan delirium, hanya mengurangkan bahaya sementara;
- Teruskan langkah bukan farmakologi pada masa yang sama - inilah yang mempercepatkan pemulihan.
Selepas pesakit tenang, semak semula sama ada punca seperti retensi urin, sakit tidak terkawal atau jangkitan nosokomial telah terlepas pandang.