Puan B dan 13 ubat dalam satu beg plastik
Puan B, 84 tahun, datang bersama suaminya ke klinik dengan aduan 'kepala berpusing bila bangun' dan tiga kali jatuh dalam dua bulan. Dia juga mengadu mulut kering, sembelit lima hari dan kadang-kadang keliru pada waktu petang. Dia membawa 13 ubat dalam beg plastik: amitriptilina 25 mg waktu malam untuk sakit belakang, oksibutinin 5 mg dua kali sehari untuk kencing tidak terkawal, diazepam 5 mg waktu malam kerana tidak boleh tidur, gliclazide 80 mg dua kali sehari, metformin 1 g dua kali sehari, ramipril 10 mg, furosemide 40 mg, amlodipin 10 mg, aspirin 80 mg, simvastatin 40 mg, kalium klorida, diklofenak 'bila sakit' dan laktulosa 'bila perlu'. Tiada seorang pun tahu siapa yang memulakan setiap ubat; dia membeli sendiri di dua farmasi berbeza. eGFR 34 mL/min/1.73m², HbA1c 6.4%, natrium 131 mmol/L, kalium 3.4 mmol/L. Tekanan darah baring 148/78 mmHg, berdiri 104/60 mmHg selepas satu minit. Berat badannya turun 3 kg dalam enam bulan.
1. Kenal pasti masalah berkaitan ubat dalam senarai ini dan kaitkan setiap simptom dengan ubat yang paling mungkin menyebabkannya.
Read the worked answer
Kepala berpusing dan jatuh:
- Amlodipin 10 mg bersama furosemide dan ramipril menyebabkan penurunan ortostatik 44 mmHg sistolik - ini punca paling langsung;
- Amitriptilina menambah hipotensi ortostatik, sedasi dan gangguan penglihatan;
- Diazepam (separuh hayat panjang pada warga emas, metabolit aktif terkumpul dengan usia) menyebabkan sedasi, gangguan keseimbangan dan jatuh;
- Gliclazide dengan HbA1c 6.4% dan eGFR 34 boleh menyebabkan hipoglisemia, yang juga membawa kepada jatuh.
Mulut kering dan sembelit: beban antikolinergik berganda daripada amitriptilina dan oksibutinin. Kekeliruan petang juga berkaitan kedua-dua ubat ini serta kesan sisa diazepam.
Masalah lain:
- Diklofenak dengan ramipril dan furosemide ialah 'triple whammy' - risiko kecederaan ginjal akut pada eGFR 34, dan ia memburukkan tekanan darah serta natrium;
- Natrium 131 - kemungkinan furosemide dan/atau ramipril, diperburuk oleh pengambilan air yang berlebihan atau punca lain;
- Kalium 3.4 bersama kalium klorida yang tidak dipantau - risiko tidak seimbang;
- Aspirin tanpa bukti penyakit kardiovaskular, pada pesakit yang jatuh - risiko pendarahan tanpa faedah jelas;
- HbA1c 6.4% pada wanita 84 tahun rapuh ialah overtreatment;
- Polifarmasi tanpa penyelaras - dua farmasi, tiada senarai rasmi, risiko penggandaan dan interaksi.
Gunakan kriteria eksplisit seperti STOPP/START atau kriteria Beers untuk menyokong cadangan, tetapi keputusan tetap mesti berdasarkan matlamat rawatan pesakit ini, bukan senarai semata-mata.
2. Susun pelan penyahpreskriban mengikut keutamaan: apakah yang dihentikan dahulu, bagaimana ia ditamatkan, apakah pemantauan, dan apakah yang anda beritahu kepada Puan B serta suaminya?
Read the worked answer
Keutamaan 1 - hentikan serta-merta: diklofenak (risiko ginjal akut dan tekanan darah). Cadangkan parasetamol dan, jika perlu, gel topikal; jangan gantikan dengan NSAID lain.
Keutamaan 2 - hentikan serta-merta: oksibutinin. Gantikan dengan latihan pundi kencing, pengurusan cecair dan pelan tandas berjadual; jika masih teruk, pertimbangkan alternatif bukan antikolinergik selepas semakan.
Keutamaan 3 - tiruskan diazepam: kurangkan 1 mg setiap dua minggu (atau 10–25% setiap 1–2 minggu), lebih perlahan jika ada gejala putus. Jangan hentikan mendadak.
Keutamaan 4 - tiruskan amitriptilina: 25 mg ke 10 mg selama 1–2 minggu, kemudian hentikan; beri parasetamol atau fisioterapi untuk sakit belakang.
Keutamaan 5 - kurangkan gliclazide: hentikan dos malam dahulu, sasarkan HbA1c 7.5–8.0% pada pesakit rapuh, pantau glukosa jari.
Keutamaan 6 - semak antihipertensif: kurangkan amlodipin kepada 5 mg dan nilai semula furosemide; sasarkan tekanan duduk 130–150 sistolik, elak penurunan ortostatik lebih 20 mmHg.
Keutamaan 7 - semak aspirin, simvastatin, kalium klorida mengikut indikasi sebenar.
Pemantauan: tekanan darah baring dan berdiri, diari jatuh, carta buang air besar, glukosa, U&E dalam 1–2 minggu, kualiti tidur dan mood.
Komunikasi: terangkan bahawa dia mengambil ubat yang dahulunya membantu tetapi kini menyebabkan pening dan kekeliruan kerana usia dan fungsi ginjal berubah. Katakan kita akan mengurangkan satu demi satu supaya kita tahu apa yang membantu, dan dia tidak akan dibiarkan tanpa rawatan sakit. Libatkan suaminya sebagai pemantau di rumah dan berikan senarai ubat bercetak tunggal.
3. Dua minggu kemudian dia mengadu tidak boleh tidur sejak diazepam dihentikan dan mahu memulakannya semula. Bagaimana anda mengendalikan keadaan ini?
Read the worked answer
Sahkan dan normalisasi: insomnia rebound selepas penghentian benzodiazepin biasanya memuncak dalam 1–2 minggu dan berkurangan selepas itu. Beritahu dia lebih awal bahawa ini akan berlaku supaya dia tidak menganggapnya kegagalan.
Jangan terus memulakan semula tanpa semakan: mulakan semula bermakna kita kembali kepada risiko jatuh, kekeliruan dan ketagihan. Sebaliknya, tanya secara spesifik - berapa lama untuk tidur, berapa kali bangun, apa yang dia fikirkan, adakah suaminya berdengkur atau bangun pada waktu malam, adakah dia tidur siang terlalu lama.
Langkah bukan farmakologi yang konkrit:
- Tetapkan waktu bangun yang sama setiap hari dan hadkan tidur siang kepada 20–30 minit sebelum pukul 3 petang;
- Elak kafein selepas tengah hari dan alkohol;
- Cahaya terang pada waktu pagi dan berjalan sebentar;
- Hanya ke katil apabila mengantuk; jika tidak tidur dalam 20 minit, bangun dan lakukan aktiviti tenang dalam cahaya malap;
- Elak menonton jam dan elak berbaring risau tentang tidur;
- Pastikan sakit, kekerapan kencing malam dan sesak nafas dirawat - ini punca insomnia yang biasa.
Jika ubat benar-benar diperlukan untuk jangka pendek: pilih pilihan paling selamat untuk pesakit rapuh, beri tempoh terhad (contoh 3–7 hari), dan tetapkan tarikh berhenti. Elak benzodiazepin dan 'Z-drug' berpanjangan.
Uji kefahaman: minta dia ulang pelan dalam kata-katanya sendiri, dan tetapkan temu janji seminggu kemudian supaya dia tahu anda tidak mengabaikan aduannya.