Encik E, pneumonia dan keputusan pemulangan
Encik E, 81 tahun, dimasukkan ke wad kerana pneumonia komuniti hari keempat dan kini semakin pulih. Dia tinggal seorang diri di rumah teres dua tingkat sejak isterinya meninggal lapan tahun lalu; anak perempuannya bekerja di Johor dan pulang sebulan sekali. Catatan jururawat: dia hanya menghabiskan 25% hidangan, berat 48 kg berbanding 56 kg enam bulan lalu, perlu dibantu ke tandas walaupun sebelum masuk wad dia berdikari, dan skor MMSE 22/30 (tiada skor asas untuk perbandingan). Dia membeli barang dapur sendiri, memasak bubur dan menguruskan ubatnya, tetapi sejak setahun dia berhenti memandu pada waktu malam kerana 'tidak yakin'. Ubatnya: amlodipin, metformin, atorvastatin, zopiclone 7.5 mg setiap malam, kotrimoksazol (hari ke-4), dan ranitidin yang dibeli sendiri. Rumahnya mempunyai tangga curam ke bilik tidur, bilik air tanpa pegangan tangan dan dapur yang gelap. Dia berkata dia mahu pulang 'secepat mungkin' dan tidak mahu 'menyusahkan sesiapa'.
1. Sebelum keputusan pemulangan, apakah domain Penilaian Geriatrik Komprehensif yang paling kritikal untuk anda lengkapkan dalam masa 20 minit dan satu lawatan rumah, dan alat saringan mana yang anda pilih? Jelaskan keutamaan anda.
Read the worked answer
Saya tidak akan cuba melengkapkan semua domain secara sama rata; saya akan mengutamakan domain yang boleh mengubah destinasi pemulangan dalam 48 jam.
Keutamaan 1 - fungsi dan keselamatan di rumah: Katz ADL dan Lawton IADL dengan riwayat 'sebelum sakit' berbanding 'sekarang'. Ini menentukan sama ada pemulangan ke rumah seorang diri adalah selamat. Lawatan rumah memberi maklumat yang tidak boleh didapati di wad: tangga, pencahayaan, pegangan tangan, tandas, jarak ke kedai.
Keutamaan 2 - kognisi dengan riwayat luar: MMSE 22 ketika akut tidak boleh ditafsirkan tanpa skor asas. Saya akan menggunakan 4AT untuk menapis delirium semasa dan menghubungi anaknya untuk IQCODE atau riwayat perubahan 6–12 bulan.
Keutamaan 3 - mobiliti dan risiko jatuh: Timed Up and Go atau ujian bangun-duduk lima kali, ditambah penilaian keseimbangan. Ini menentukan keperluan alat bantu dan fisioterapi.
Keutamaan 4 - nutrisi: penurunan 8 kg dalam enam bulan memerlukan perhatian; gunakan MNA-SF dan tanya sebab penurunan (nafas, menelan, gigi, kemurungan, kewangan).
Keutamaan 5 - mood dan sokongan sosial: GDS-15 ringkas, dan soalan konkrit: siapa yang memasak, siapa yang mengambil ubat dari farmasi, siapa yang boleh datang dalam 72 jam.
Keutamaan 6 - ubat dan keutamaan pesakit: semak setiap ubat, terutama zopiclone dan ranitidin, dan tanya apa matlamat penjagaan Encik E sendiri. Domain seperti penglihatan, pendengaran dan inkontinens boleh disiapkan kemudian, tetapi tidak mengubah keputusan hari ini.
2. Bagaimana anda memutuskan sama ada penurunan fungsi ini disebabkan deconditioning selepas penyakit akut atau demensia yang belum didiagnosis, dan apakah destinasi pemulangan yang anda cadangkan?
Read the worked answer
Kerangka pemikiran: tiga penjelasan perlu dipertimbangkan serentak - deconditioning selepas penyakit akut, delirium yang masih berterusan, dan demensia yang belum didiagnosis. Ia boleh wujud bersama.
Bukti ke arah deconditioning: kemasukan wad empat hari, kurang makan, sakit dan kateter menyebabkan kehilangan kekuatan dengan cepat pada usia 81 tahun. Kehilangan berat badan 8 kg dalam enam bulan pula tidak dijelaskan oleh pneumonia sahaja, jadi perlu siasatan lain (kemurungan, penyakit tersembunyi, masalah gigi, kemiskinan).
Bukti ke arah demensia atau delirium: MMSE 22 tanpa skor asas tidak membantu; berhenti memandu pada waktu malam setahun lalu mungkin tanda awal penurunan kognitif, tetapi juga boleh jadi masalah penglihatan atau keyakinan. Saya tidak akan melabel demensia semasa dia masih sakit. Saya akan mengulang ujian kognitif dalam 4–6 minggu selepas pulih, dengan riwayat daripada anaknya.
Destinasi pemulangan: pemulangan terus ke rumah seorang diri adalah tidak selamat kerana tiga perkara - tangga, ketidakupayaan sementara untuk memasak dan mengurus ubat, dan ketiadaan penyelia dalam 72 jam pertama. Pilihan mengikut keutamaan:
- Pemulangan ke rumah dengan pakej sokongan intensif (jururawat rumah, hidangan, pembersih, alat bantu, pemasangan pegangan tangan) jika anaknya boleh menguruskan dalam minggu pertama;
- Penempatan sementara di pusat pemulihan atau 'transitional care' 2–3 minggu sambil menilai semula fungsi;
- Pusat jagaan sementara sebagai pilihan terakhir jika tiada sokongan lain.
Saya akan menyatakan secara jujur kepadanya bahawa saya tidak mencabut haknya untuk pulang, tetapi saya mahu dia pulang dengan selamat, dan bersetuju satu tarikh semakan semula.
3. Tulis pelan pemulangan 72 jam yang boleh dilaksanakan oleh anaknya yang tinggal di negeri lain dan doktor keluarga tempatan.
Read the worked answer
Dalam 24 jam pertama:
- Rekonsiliasi ubat penuh dan senarai bercetak tunggal: hentikan ranitidin (bukan lagi disyorkan), tiruskan zopiclone, tetapkan masa kotrimoksazol dihabiskan, dan pastikan metformin selamat dengan fungsi ginjal;
- Susun ubat dalam pek dos mingguan yang disediakan oleh farmasi;
- Hubungi anaknya untuk persetujuan bertulis mengenai pelan dan kos;
- Rujuk fisioterapi untuk latihan berjalan dan alat bantu (tongkat atau rangka berjalan);
- Sahkan siapa yang akan berada di rumah pada malam pertama.
Dalam 48 jam:
- Lawatan rumah oleh jururawat atau ahli terapi cara kerja: pegangan tangan di bilik air, lampu malam, susun semula barang ke paras pinggang, pindahkan katil atau katil lipat ke tingkat bawah;
- Susun penghantaran makanan atau perkhidmatan 'meals on wheels' tempatan;
- Daftar dengan doktor keluarga dalam 3–5 hari;
- Pasang nombor kecemasan besar di telefon dan beritahu jiran.
Dalam 72 jam:
- Panggilan susulan telefon oleh klinik;
- Susun lawatan jururawat rumah untuk semakan luka, tanda vital dan berat;
- Bincangkan pemanduan: jangan memandu sehingga ada penilaian semula kerana kekeliruan dan kelemahan;
- Beri imunisasi yang tertunggak (influenza, pneumokokal, COVID-19) sebelum pulang;
- Sediakan tanda amaran merah bertulis (demam, sesak nafas, keliru, tidak kencing) dan nombor untuk dihubungi;
- Mulakan perbincangan awal tentang matlamat penjagaan dan siapa boleh membuat keputusan jika dia tidak mampu.