Atypische Thoraxschmerzen bei Niereninsuffizienz und Antikoagulation
Ein 68-jähriger Mann stellt sich in der Notaufnahme mit akuter Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl vor. Er berichtet über eine bekannte chronische Niereninsuffizienz Stadium 4 (eGFR 22 ml/min/1,73 m²) und ein paroxysmales Vorhofflimmern, weshalb er Apixaban 5 mg zweimal täglich einnimmt. Vor zwei Wochen erlitt er eine obere gastrointestinale Blutung (Hb 8,9 g/dl), die konservativ beherrscht wurde. Die körperliche Untersuchung zeigt eine Tachypnoe (Atemfrequenz 26/min), eine Sauerstoffsättigung von 92 % unter Raumluft und eine Tachykardie (110/min). Das EKG zeigt einen neu aufgetretenen Rechtsschenkelblock und ST-Depressionen in V1–V3. Die Laborwerte: Troponin I 0,08 ng/ml (oberer Referenzwert 0,04), D-Dimer 1,2 mg/l (altersadjustiert), Kreatinin 2,4 mg/dl. Der Wells-Score für Lungenembolie wird mit 4,5 Punkten berechnet. Der Patient ist hämodynamisch stabil. In der Notaufnahme stehen CT-Pulmonalisangiographie (CTPA) und Ventilations-Perfusions-Szintigraphie (V/Q) zur Verfügung, letztere ist jedoch erst am nächsten Morgen verfügbar.
1. Welche diagnostische Strategie verfolgen Sie und wie begründen Sie die Wahl zwischen CTPA und V/Q-Szintigraphie unter Berücksichtigung der Nierenfunktion und der Verfügbarkeit?
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Der Wells-Score von 4,5 macht eine Lungenembolie wahrscheinlich (>4). Bei hämodynamischer Stabilität und positivem D-Dimer ist eine Bildgebung indiziert. Die CTPA ist der Goldstandard, birgt jedoch bei einer eGFR von 22 ml/min ein relevantes Risiko für eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie. Die V/Q-Szintigraphie ist eine Alternative, wenn das Röntgen-Thorax unauffällig ist; sie ist weniger sensitiv für kleine Embolien und liefert keine alternativen Diagnosen. Da der Patient stabil ist, kann man zunächst ein Röntgen-Thorax durchführen. Ist dieses unauffällig, ist die V/Q-Szintigraphie am nächsten Morgen vertretbar, sofern der Zustand stabil bleibt. Bei Verschlechterung oder auffälligem Röntgen-Thorax muss die CTPA mit niedrigosmolarem Kontrastmittel und Hydratation erfolgen. Eine compression ultrasound der Beine kann als Ergänzung dienen, ersetzt aber keine Bildgebung der Lunge. Die Entscheidung muss individualisiert und dokumentiert werden.
2. Wie gehen Sie antikoagulatorisch vor, insbesondere im Hinblick auf die kürzlich erlittene gastrointestinale Blutung und die Niereninsuffizienz?
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Der Patient ist bereits auf Apixaban, das bei einer eGFR von 22 ml/min und einem Kreatinin von 2,4 mg/dl (≥1,5 mg/dl) sowie einem Alter von 68 Jahren (keine Dosisreduktion nach Alterskriterium) teilweise renal eliminiert wird. Für die Behandlung einer Lungenembolie wäre die Standarddosis 10 mg zweimal täglich für 7 Tage, dann 5 mg zweimal täglich. Die kürzliche GI-Blutung vor zwei Wochen ist eine relative Kontraindikation. Man muss das Rezidivrisiko der Blutung gegen das thromboembolische Risiko abwägen. Ein Wechsel auf niedermolekulares Heparin (z. B. Enoxaparin 1 mg/kg einmal täglich bei eGFR <30) ist eine Alternative, birgt aber ebenfalls ein Blutungsrisiko. Bei hohem Blutungsrisiko und bestätigter PE könnte ein temporärer Vena-cava-Filter erwogen werden, ist aber nicht Standard. Wichtig sind engmaschige Hb-Kontrollen, eine PPI-Therapie und die Einbeziehung der Gerinnungsambulanz. Die Entscheidung sollte interdisziplinär getroffen und mit dem Patienten besprochen werden.
3. Welche weiteren Differenzialdiagnosen ziehen Sie in Betracht und wie priorisieren Sie diese?
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Neben der Lungenembolie müssen ein akutes Koronarsyndrom (ACS), eine Pneumonie, ein Pneumothorax, eine Aortendissektion und eine Herzinsuffizienz erwogen werden. Das ACS ist besonders wichtig, da eine Antikoagulation kontraindiziert wäre. Der neu aufgetretene Rechtsschenkelblock und die ST-Depressionen in V1–V3 können sowohl bei PE als auch bei ACS vorkommen. Die mild erhöhten Troponine sind bei Niereninsuffizienz schwer interpretierbar, sodass serielle Messungen und ein Echokardiogramm hilfreich sind. Eine Aortendissektion ist bei plötzlichem Thoraxschmerz möglich, aber ohne Blutdruckdifferenz oder Mediastinalverbreiterung weniger wahrscheinlich. Eine Pneumonie ist bei fehlendem Fieber und fehlendem Husten unwahrscheinlich. Die Priorisierung: Zuerst ACS und PE ausschließen, da beide akut lebensbedrohlich sind und unterschiedliche Therapien erfordern. Die weitere Diagnostik richtet sich nach dem klinischen Verlauf.