Shared Decision Making bei Mammakarzinom und Berufsausübung als Pianistin
Eine 52-jährige Frau stellt sich mit einem palpablen Knoten in der rechten Brust vor. Die Biopsie ergibt ein invasives duktales Karzinom, HER2-positiv, Östrogenrezeptor-negativ, Progesteronrezeptor-negativ, Ki-67 40 %. Die Bildgebung zeigt einen 3,2 cm großen Tumor und einen suspekten axillären Lymphknoten (T2N1M0). Sie ist professionelle Pianistin und unterrichtet an einer Musikhochschule. Sie hat Angst, ihre Karriere zu verlieren. Die Leitlinie empfiehlt eine neoadjuvante Chemotherapie mit Trastuzumab und Pertuzumab, gefolgt von einer Operation. Die Chemotherapie beinhaltet Paclitaxel, das ein Risiko für periphere Neuropathie birgt. Sie äußert große Angst vor einem Verlust der Fingerfertigkeit und möchte lieber sofort operiert werden, um die Chemotherapie zu vermeiden. Der Tumorboard hat beide Optionen als möglich eingestuft. Sie sind der behandelnde Onkologe und müssen mit ihr die Entscheidung besprechen.
1. Wie strukturieren Sie das shared decision-making-Gespräch, um ihre Werte und Ängste zu erfassen?
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Zunächst schaffe ich eine ruhige Atmosphäre und versichere mich, dass die Patientin die Diagnose und die grundsätzlichen Optionen verstanden hat. Ich erkläre beide Wege – neoadjuvante Chemotherapie plus Antikörper gefolgt von Operation versus sofortige Operation gefolgt von adjuvanter Therapie – mit ihren jeweiligen Zielen, Erfolgsaussichten und Risiken. Dann exploriere ich ihre Werte: Was ist ihr besonders wichtig? Die Fingerfertigkeit, die Karriere, die Sicherheit einer brusterhaltenden Operation, die Vermeidung von Chemotherapie? Ich höre aktiv zu und spiegele ihre Ängste. Gemeinsam besprechen wir, wie sich das Neuropathierisiko durch Monitoring, Dosisanpassungen oder alternative Taxane (z. B. docetaxel, nab-paclitaxel) möglicherweise reduzieren lässt. Ich weise auf die Möglichkeit einer Rehabilitation und Ergotherapie hin. Abschließend fasse ich die Präferenzen zusammen und dokumentiere den Entscheidungsprozess. Ein Zweitgespräch zu einem späteren Zeitpunkt kann angeboten werden.
2. Welche onkologischen und funktionellen Faktoren sprechen für oder gegen die neoadjuvante Therapie, und wie gewichten Sie diese?
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Onkologisch spricht für die neoadjuvante Therapie: HER2-positiver Tumor, Ki-67 40 % (hohe Proliferation), Lymphknotenbefall (N1) und Tumorgröße >2 cm. Die neoadjuvante Kombination mit Trastuzumab und Pertuzumab erhöht die Rate pathologischer Komplettremissionen und kann die Rate brusterhaltender Operationen verbessern. Zudem ermöglicht sie eine In-vivo-Testung der Wirksamkeit. Gegen die neoadjuvante Therapie spricht das Risiko einer peripheren Neuropathie durch Paclitaxel, das bei einer Pianistin funktionell relevant sein kann. Allerdings ist das Neuropathierisiko auch bei adjuvanter Chemotherapie gegeben. Die sofortige Operation verkürzt die Zeit bis zur Tumorentfernung, verzögert aber die systemische Therapie und kann bei N1 ein größeres Operationsausmaß erfordern. Die Gewichtung muss die onkologische Prognose und die Lebensqualität der Patientin integrieren. Bei fehlenden kontrollierten Daten zur Überlegenheit eines Ansatzes ist die Patientenpräferenz entscheidend.
3. Wie gehen Sie mit dem Risiko der peripheren Neuropathie um und welche Alternativen oder Anpassungen können Sie anbieten?
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Das Neuropathierisiko ist dosis- und substanzabhängig. Paclitaxel wird wöchentlich oder alle zwei Wochen gegeben; die wöchentliche Gabe hat ein etwas geringeres Neuropathierisiko als die dreiwöchentliche. Alternativen sind docetaxel oder nab-paclitaxel, wobei das Risiko nicht eliminiert wird. Wichtig ist ein engmaschiges Monitoring mit neurologischen Untersuchungen und der Frage nach Kribbeln, Taubheit oder Feinmotorikstörungen. Bei ersten Anzeichen kann die Dosis reduziert, das Intervall verlängert oder auf ein anderes Taxan gewechselt werden. Eine Ergotherapie und Handrehabilitation können helfen, die Funktion zu erhalten. Zudem sollte die Patientin über die Möglichkeit der Dosisanpassung und über den Zeitpunkt der Operation informiert werden. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurologen und Onkologen ist sinnvoll. Letztlich muss die Patientin wissen, dass eine Optimierung des Therapieplans möglich ist, ohne die onkologische Wirksamkeit grundsätzlich infrage zu stellen.