Skipsadministrasjon, menneskelige faktorer og ledelse
Her testes sikkerhetsstyring og samspillet mellom mennesker, prosedyrer og utstyr. Oppgavene er ofte scenarioer der du skal velge tiltak som gir læring og ikke bare skyld.
Sikkerhetsstyring (ISM)
- SMS med prosedyrer, ansvar, DPA og skipperens overordnede myndighet. Avvik (non-conformity) er brudd på egne prosedyrer eller krav; observasjoner er svakheter uten direkte brudd.
- Internrevisjon og årlig verifisering holder systemet levende. Et avvik uten rotårsaksanalyse gjentas.
Menneskelige faktorer
- Feilhandlinger deles gjerne i slurv/uteglemmelse (ferdighetsbasert), feilslutning (regelbasert) og manglende kunnskap (kunnskapsbasert), i tillegg til bevisste brudd.
- Tretthet, dårlig situasjonsforståelse og høy autoritetsgradient er kjente ulykkesfaktorer. Tiltak: lukket kommunikasjon med tilbakemelding, gradert påståelighet, toolbox talk og tydelig vaktoverlevering.
- Just Culture: rapportering skal gi læring; likevel skilles mellom uaktsomhet og bevisste brudd.
Arbeidseksempel
En pakningslekkasje på en pumpe oppdages før havari. Fem hvorfor: hvorfor lakk den? Slitt pakning. Hvorfor slitt? Utskiftingsintervallet var passert. Hvorfor passert? PMS-kortet var slettet ved systemoppgradering. Hvorfor? Ingen kontroll av migrering. Hvorfor? Manglende rutine ved systemendring. Tiltak blir da å kontrollere PMS etter oppgradering – ikke å be maskinisten være mer nøyaktig.
Feller
- Å avslutte med «menneskelig feil» som årsak.
- Å skrive avvik uten rotårsak og korrigerende tiltak.
- Å tro at ledelse er å gi ordrer, ikke å bygge forutsetninger for sikker drift.
- Å individualisere en systemsvikt og dermed drepe rapporteringskulturen.