Dolor torácico en un paciente con enfermedad renal crónica
Un hombre de 63 años con enfermedad renal crónica en estadio 4 (TFGe 24 mL/min/1,73 m²), diabetes tipo 2 e hipertensión llega al servicio de urgencias con dolor torácico opresivo de 2 horas de evolución, irradiado al brazo izquierdo, acompañado de diaforesis. Sus constantes son: PA 158/92 mmHg, FC 96 lpm, FR 20 rpm, SpO₂ 94 % con aire ambiente. El ECG muestra elevación del ST de 2 mm en derivaciones V2–V4. El laboratorio inicial muestra troponina I elevada, potasio 5,8 mEq/L, creatinina 3,4 mg/dL y hemoglobina 9,8 g/dL. El hospital cuenta con laboratorio de hemodinamia, pero el nefrólogo de guardia no está disponible hasta dentro de 6 horas. El paciente refiere haber tomado ibuprofeno 400 mg cada 8 horas durante los últimos 5 días por lumbalgia.
1. ¿Cuál es la conducta inicial más adecuada y qué riesgos específicos debe considerar antes de la reperfusión?
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Conducta inicial: activar de inmediato la vía de reperfusión (angioplastia primaria) y administrar antiagregación dual con aspirina más un inhibidor del P2Y12, junto con anticoagulación ajustada al peso y a la función renal. El paciente presenta un IAMCEST (elevación del ST en V2–V4 con clínica típica), por lo que la reperfusión no debe retrasarse.
Riesgos a considerar:
- Hiperpotasión (K 5,8 mEq/L): riesgo de arritmias; corregir antes o durante la reperfusión, monitorizar y evitar soluciones con potasio.
- Enfermedad renal avanzada: ajustar dosis de enoxaparina (o preferir heparina no fraccionada) y evitar medios de contraste yodados en exceso; hidratar con cautela sin sobrecargar volumen.
- AINE reciente: el ibuprofeno agrava la lesión renal y aumenta el riesgo de sangrado gastrointestinal; suspenderlo y considerar protección gástrica con IBP.
- Anemia (Hb 9,8 g/dL): valorar la tolerancia y la necesidad de transfusión según sangrado y síntomas, no solo por la cifra.
- Acceso vascular: la arteria radial puede estar comprometida por la ERC; valorar ecografía y evitar la femoral si hay calcificación severa.
Decisión: no esperar al nefrólogo; la angioplastia primaria es la estrategia preferida si puede realizarse en los tiempos recomendados. Si el traslado a hemodinamia se demora más de 120 minutos desde el primer contacto médico, considerar fibrinólisis si no hay contraindicaciones, sopesando el riesgo hemorrágico por la ERC y la anemia.
2. ¿Qué ajustes farmacológicos haría en su tratamiento antitrombótico y por qué?
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Antiagregación: aspirina 300 mg de carga (o 150–300 mg) y luego 75–100 mg/día. Para el segundo antiagregante, el clopidogrel es preferible a ticagrelor o prasugrel en la ERC avanzada, ya que estos últimos tienen datos limitados y mayor riesgo de sangrado en la insuficiencia renal; si se usa ticagrelor, mantener la dosis estándar con vigilancia estrecha.
Anticoagulación: la enoxaparina requiere ajuste por función renal (reducir dosis o espaciar intervalos si TFGe <30 mL/min); la heparina no fraccionada con control de aPTT es una alternativa segura y titulable, especialmente si se prevé angioplastia.
Otros fármacos: betabloqueador, estatina de alta intensidad y IECA/ARA-II según tolerancia; evitar AINE y ajustar dosis de los fármacos de eliminación renal. La decisión debe equilibrar el riesgo trombótico (IAMCEST) con el hemorrágico (ERC, anemia, AINE reciente).
3. Si el paciente desarrollara oliguria y edema pulmonar tras el cateterismo, ¿cómo priorizaría el manejo?
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Evaluación: distinguir entre sobrecarga de volumen por disfunción ventricular o por la ERC, y nefropatía por contraste. Valorar peso, diuresis, presión venosa yugular, ecografía pulmonar y ecocardiograma si está disponible.
Manejo:
- Soporte ventilatorio con oxígeno y, si es necesario, ventilación no invasiva.
- Diurético de asa intravenoso (furosemida) con monitorización de respuesta; en ERC puede requerir dosis mayores.
- Evitar nefrotóxicos y ajustar todos los fármacos a la función renal.
- Valorar terapia de reemplazo renal precoz si hay hiperpotasemia refractaria, acidosis grave, sobrecarga refractaria a diuréticos o uremia sintomática; coordinar con nefrología.
- Mantener el tratamiento del síndrome coronario (antiagregación, estatina) salvo contraindicación por sangrado.
La prioridad es estabilizar la oxigenación y el volumen antes de optimizar la función renal, con comunicación temprana al equipo de nefrología y cuidados críticos.