Fiebre y exantema en un lactante no vacunado
Un lactante de 11 meses es llevado a la consulta de atención primaria por fiebre de 39,2 °C de 4 días de evolución, tos, coriza y conjuntivitis. La madre refiere que no ha recibido la vacuna triple vírica por temor a efectos adversos. Hoy presenta un exantema maculopapular que comenzó en la cara y el cuello y se está extendiendo al tronco. Al examen: el niño está irritable pero reactivo, con enantema con manchas de Koplik en la mucosa yugal, frecuencia respiratoria de 42 rpm, SatO₂ 93 % y crepitantes bibasales. Pesa 9,5 kg. El centro de salud no dispone de pruebas serológicas rápidas y el hospital de referencia está a 45 minutos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y qué criterios de gravedad justifican derivación inmediata?
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Diagnóstico: sarampión por el cuadro clínico clásico: fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis, manchas de Koplik y exantema cefalocaudal en un niño no vacunado.
Criterios de gravedad que justifican derivación inmediata:
- Dificultad respiratoria (FR 42 rpm en un lactante de 11 meses) y hipoxemia (SatO₂ 93 %), que sugieren neumonía, complicación frecuente del sarampión.
- Irritabilidad con afectación del estado general.
- Edad menor de 12 meses y ausencia de vacunación: mayor riesgo de complicaciones.
El niño debe trasladarse de inmediato con soporte respiratorio (oxígeno si SatO₂ <94 %), monitorización y medidas de aislamiento respiratorio (mascarilla, habitación individual o cohorte) para evitar la transmisión en el centro de salud y en el transporte. La notificación a salud pública es obligatoria y urgente.
2. ¿Qué medidas de salud pública y profilaxis de contactos corresponde adoptar?
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Notificación: el sarampión es una enfermedad de notificación obligatoria e inmediata; comunicar al sistema de vigilancia epidemiológica.
Aislamiento: aislamiento respiratorio desde 4 días antes hasta 4 días después del inicio del exantema.
Profilaxis de contactos:
- Vacuna triple vírica dentro de las 72 horas del contacto para contactos susceptibles mayores de 6 meses (con dosis adicional según calendario).
- Inmunoglobulina dentro de los 6 días del contacto para susceptibles con contraindicación de vacuna, menores de 6 meses, embarazadas o inmunodeprimidos.
- Identificar y verificar el estado vacunal de los contactos en el hogar, la guardería y el centro sanitario.
Medidas en el centro: revisar el estado vacunal del personal, ventilación, limpieza y uso de equipo de protección. Educar a la madre sobre la seguridad y eficacia de la vacuna, y aprovechar para actualizar el calendario vacunal del niño una vez superada la fase aguda.
3. ¿Cómo abordaría la decisión de vacunar al niño tras el alta y qué haría con la madre reticente?
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Tras el alta: el sarampión confiere inmunidad de por vida, por lo que no se necesita vacuna inmediata contra el sarampión; sin embargo, debe completarse el calendario (incluida la triple vírica cuando corresponda según la edad y las recomendaciones locales, habitualmente a los 12 meses con segunda dosis posterior).
Abordaje de la reticencia vacunal:
- Escucha activa y empatía, sin confrontación; explorar las preocupaciones concretas (miedo a efectos adversos).
- Información basada en evidencia sobre la seguridad de la vacuna, la gravedad del sarampión (neumonía, encefalitis, muerte) y el beneficio de la inmunidad comunitaria.
- Entrevista motivacional: reforzar la autonomía de la madre y acordar un plan gradual.
- Documentar la conversación y programar seguimiento.
La vacunación no debe imponerse; el objetivo es una decisión informada. Registrar la situación y coordinar con el equipo de pediatría y enfermería para el seguimiento.