Sangrado vaginal en el segundo trimestre con placenta previa
Una mujer de 34 años, G3P2, con 30 semanas de gestación, acude al servicio de urgencias por sangrado vaginal rojo rutilante indoloro de aproximadamente 300 mL, de inicio súbito hace 2 horas. Refiere un episodio similar leve hace una semana que no consultó. Tiene antecedente de dos cesáreas previas. Sus constantes: PA 100/60 mmHg, FC 108 lpm, FR 22 rpm, temperatura 36,8 °C. El útero está blando e indoloro, altura uterina de 30 cm, latido cardíaco fetal de 140 lpm. La ecografía transabdominal muestra placenta que cubre el orificio cervical interno. El hospital cuenta con banco de sangre y quirófano, pero no con unidad de cuidados intensivos maternos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cómo clasificaría la gravedad del sangrado?
Read the worked answer
Diagnóstico: placenta previa (placenta que cubre el orificio cervical interno) con sangrado vaginal en el segundo/tercer trimestre, en una paciente con dos cesáreas previas, lo que aumenta el riesgo de acretismo placentario.
Gravedad: el sangrado de 300 mL con taquicardia (FC 108 lpm) y presión arterial limítrofe (100/60 mmHg) sugiere inestabilidad hemodinámica incipiente; no debe subestimarse. La ausencia de dolor y el útero blando son típicos de placenta previa, a diferencia del desprendimiento placentario.
Prioridades: valorar signos de shock (frecuencia cardíaca, perfusión, diuresis), cuantificar el sangrado, canalizar dos vías venosas, solicitar hemograma, coagulación, pruebas cruzadas y reserva de hemoderivados. La ecografía confirma el diagnóstico, pero no debe retrasar la estabilización.
2. ¿Qué conducta obstétrica inmediata adoptaría y qué evitaría?
Read the worked answer
Conducta inmediata:
- Ingreso hospitalario y estabilización hemodinámica: cristaloides, hemoderivados si hay anemia o inestabilidad, monitorización materna y fetal continua.
- Maduración pulmonar fetal con corticoides (betametasona) entre las 24 y 34 semanas, si el sangrado lo permite y no hay necesidad de cesárea inmediata.
- Tocolisis solo si hay contracciones y el sangrado está controlado; no retrasar la cesárea si hay compromiso materno o fetal.
- Cesárea si el sangrado es abundante, hay compromiso hemodinámico o fetal, o el parto es inminente; en placenta previa con acretismo, planificar con equipo multidisciplinario y disponibilidad de hemoderivados.
Qué evitar:
- No realizar tacto vaginal (puede desencadenar hemorragia masiva).
- No usar oxitocina ni amniotomía.
- No demorar la derivación si el centro no puede garantizar cuidados intensivos maternos.
Dada la ausencia de UCI materna, valorar traslado a un centro de mayor complejidad una vez estabilizada, o coordinar apoyo intensivo.
3. ¿Cómo abordaría el riesgo de acretismo placentario y la decisión sobre el momento del parto?
Read the worked answer
Riesgo de acretismo: dos cesáreas previas más placenta previa aumentan significativamente el riesgo de placenta acreta/increta/percreta. Solicitar ecografía Doppler y, si está disponible, resonancia magnética para evaluar invasión miometrial y de órganos vecinos. Planificar el parto en un centro con equipo multidisciplinario (obstetricia, anestesia, urología, cirugía vascular, banco de sangre, UCI).
Momento del parto:
- Si el sangrado se controla y la madre y el feto están estables, prolongar el embarazo hasta las 34–36 semanas (o hasta las 36–37 en placenta previa sin acretismo), con vigilancia estrecha.
- Si hay sangrado recurrente, compromiso materno o fetal, o trabajo de parto, interrumpir antes.
- En caso de acretismo, la cesárea-histerectomía programada es la estrategia habitual; la decisión debe individualizarse y discutirse con la paciente.
La comunicación con la paciente sobre riesgos, la necesidad de histerectomía y la transfusión es parte esencial del consentimiento informado.