Agitación y riesgo suicida en urgencias psiquiátricas
Un hombre de 28 años es traído por la policía al servicio de urgencias tras ser encontrado en la calle agitado, hablando solo y agrediendo verbalmente a transeúntes. Refiere insomnio de 5 días, ideas de grandeza («soy un enviado divino») y consumo de cannabis y cocaína la semana pasada. No hay antecedentes psiquiátricos conocidos. Está desorientado en tiempo y espacio, con midriasis, taquicardia (FC 118 lpm), temperatura 37,9 °C y sudoración. Niega ideación suicida, pero dice que «no le importaría morir». El hospital cuenta con psiquiatra de guardia localizable en 30 minutos y con una sala de observación sin cámara de seguridad.
1. ¿Cómo diferenciaría un episodio psicótico primario de una causa orgánica o tóxica?
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Elementos a favor de causa orgánica/tóxica: inicio agudo, desorientación, midriasis, taquicardia, sudoración, fiebre, consumo reciente de cocaína y cannabis, y ausencia de antecedentes psiquiátricos. La desorientación y los signos autonómicos son atípicos de un primer episodio psicótico primario.
Evaluación inicial:
- Constantes y examen físico completos, incluyendo temperatura, glucemia capilar, saturación y exploración neurológica.
- Pruebas: hemograma, electrolitos, función renal y hepática, glucemia, tóxicos en orina, alcoholemia, TSH, y valorar punción lumbar si hay fiebre o signos meníngeos.
- ECG si se prevé uso de antipsicóticos.
Diagnóstico diferencial: intoxicación por estimulantes (cocaína), psicosis tóxica, delirium por abstinencia, encefalitis, trastorno bipolar en fase maníaca, esquizofrenia de inicio agudo. La presencia de síntomas psicóticos con desorientación y consumo de sustancias hace más probable una psicosis tóxica o delirium, pero no excluye un trastorno primario subyacente; se requiere observación y reevaluación tras la resolución del cuadro agudo.
2. ¿Cómo manejaría la agitación y el riesgo suicida en la sala de observación?
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Seguridad y contención:
- Ambiente tranquilo, iluminación adecuada, retirar objetos peligrosos y mantener acompañamiento continuo; la sala sin cámara exige vigilancia presencial o traslado a un área más segura.
- Desescalada verbal como primera medida; evitar la confrontación.
- Contención farmacológica si la agitación persiste: benzodiacepinas (p. ej., lorazepam) o antipsicóticos (haloperidol) con monitorización de constantes y ECG; evitar combinaciones que prolonguen el QT.
- Contención física solo si es imprescindible, con protocolo, tiempo limitado y vigilancia.
Riesgo suicida: la frase «no le importaría morir» y la impulsividad exigen evaluación estructurada del riesgo (ideación, plan, medios, factores protectores) y observación continua; no dejar solo al paciente. Si persiste el riesgo, valorar ingreso en unidad de psiquiatría o derivación urgente.
Coordinación: avisar al psiquiatra de guardia y documentar todas las medidas.
3. ¿Qué aspectos éticos y legales debe considerar respecto a la capacidad y el consentimiento?
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Capacidad: la agitación, la desorientación y la posible intoxicación comprometen la capacidad para tomar decisiones. Evaluar los cuatro componentes: comprender, apreciar, razonar y expresar una elección.
Actuación:
- Si el paciente carece de capacidad y hay riesgo para sí mismo o para terceros, se puede actuar bajo el principio de beneficencia y las normas de urgencia, con el tratamiento menos restrictivo posible.
- Consentimiento informado cuando recupere la capacidad; informar a la familia o representante legal.
- Documentar la evaluación, las medidas y la justificación.
Confidencialidad: compartir información solo con quienes participan en la atención, respetando la normativa de protección de datos.
Legislación sanitaria: cumplir los protocolos de contención, notificación si hay riesgo para terceros y coordinación con servicios sociales. La hospitalización involuntaria, si se considera, debe seguir el procedimiento legal vigente y basarse en criterios clínicos documentados.