Dolor torácico en el servicio de urgencias: decisión bajo incertidumbre
Varón de 58 años, fumador activo (20 paquetes-año), hipertensión y dislipidemia. Acude a urgencias por dolor torácico opresivo retroesternal de 45 minutos de duración, irradiado a mandíbula, acompañado de diaforesis. A su llegada: TA 150/90 mmHg, FC 100 lpm, FR 22 rpm, SatO2 94% con aire ambiente. ECG inicial: elevación del ST de 1 mm en V1-V2 sin cambios recíprocos, sin elevación en otras derivaciones. Troponina ultrasensible inicial: 8 ng/L (límite superior de referencia 14 ng/L). El hospital no cuenta con laboratorio de hemodinámica; el centro con capacidad de angioplastia primaria está a 90 minutos en ambulancia. El paciente refiere que el dolor ha disminuido ligeramente tras la administración de nitroglicerina sublingual en el triaje.
1. ¿Cómo estratificaría el riesgo y qué actitud inicial tomaría con este paciente? Justifique la interpretación del ECG y de la troponina inicial.
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El cuadro clínico es compatible con síndrome coronario agudo, pero la elevación del ST de 1 mm limitada a V1-V2 no cumple criterios de IAMCEST (se requieren ≥2 mm en hombres ≥40 años en V2-V3, o ≥1 mm en otras derivaciones contiguas). La troponina inicial negativa no descarta infarto: debe repetirse a las 1-3 horas y calcular el delta. La ausencia de cambios recíprocos y la morfología no diagnóstica obligan a considerar otras causas (disección, TEP, neumotórax), pero la probabilidad pretest de SCA es alta. Dado que no hay elevación persistente del ST ni inestabilidad hemodinámica, no es candidato a angioplastia primaria inmediata; se trata de un SCA sin elevación del ST de riesgo intermedio-alto (GRACE probablemente >140 por edad, factores de riesgo y síntomas). La actitud inicial es monitorización continua, acceso venoso, AAS 300 mg, inhibidor de P2Y12 (tipo según estrategia), anticoagulación, nitroglicerina si no hay contraindicación, y traslado a centro con hemodinámica para coronariografía precoz (antes de 24 h) si se confirma elevación de troponina o inestabilidad. Si el dolor se hace refractario o aparecen cambios dinámicos, se reclasifica como alto riesgo y se activa traslado urgente.
2. Si a las 3 horas la troponina asciende a 120 ng/L y el paciente presenta nuevo dolor con supradesnivel transitorio del ST en V2-V3, ¿cambia su conducta? Explique la justificación fisiopatológica y logística.
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Sí. La elevación significativa de troponina con síntomas recurrentes y supradesnivel transitorio del ST indica isquemia miocárdica en curso con alto riesgo de progresión a infarto extenso. Fisiopatológicamente, la rotura de placa con trombo no oclusivo puede evolucionar a oclusión completa; el supradesnivel transitorio refleja isquemia transmural intermitente. El paciente se convierte en un SCA de muy alto riesgo (equivalente a IAMCEST en evolución). La conducta es activar traslado inmediato para coronariografía urgente (angioplastia de rescate o primaria según hallazgos), no esperar a las 24 horas. Dado que el centro está a 90 minutos, se debe valorar fibrinólisis si el traslado se demora y no hay contraindicaciones, aunque la angioplastia es preferible si se puede realizar en <120 minutos desde el primer contacto médico. En el traslado: monitorización, desfibrilador, doble antiagregación y anticoagulación. La decisión debe individualizarse según el tiempo real de traslado y la estabilidad del paciente.