Fiebre y rigidez de nuca en un lactante: ¿punción lumbar ya?
Lactante de 4 meses, sin antecedentes de interés, vacunación incompleta (le faltan dos dosis de neumococo y una de meningococo). Acude por fiebre de 39°C de 12 horas de evolución, irritabilidad y rechazo de tomas. Al examen: regular estado general, fontanela normotensa, no rigidez de nuca franca, pero llanto inconsolable y petequias en el tronco (dos lesiones de 2 mm). TA 85/50 mmHg, FC 170 lpm, FR 50 rpm, SatO2 97%. Glucemia capilar 70 mg/dL. El servicio de urgencias dispone de punción lumbar, pero el pediatra de guardia duda por el riesgo de herniación y por la dificultad técnica.
1. ¿Está indicada la punción lumbar de forma inmediata? Razone los riesgos y beneficios, y qué haría antes de realizarla.
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La punción lumbar está indicada en sospecha de meningitis bacteriana, pero debe retrasarse si hay signos de hipertensión intracraneal o inestabilidad hemodinámica. En este lactante hay petequias y signos de sepsis (taquicardia, taquipnea, mal estado general), lo que sugiere meningococcemia; la punción lumbar no debe retrasar la antibioterapia empírica. El riesgo de herniación es bajo si no hay focalidad, alteración del nivel de conciencia ni signos de hipertensión intracraneal, pero la presencia de petequias y la posibilidad de coagulopatía (púrpura fulminans) obligan a valorar plaquetas y coagulación antes. La conducta correcta es: estabilizar (acceso venoso, fluidos si hipoperfusión, oxígeno), extraer hemocultivos, iniciar ceftriaxona empírica (más ampicilina si <3 meses o sospecha de Listeria) y valorar punción lumbar tras estabilización, siempre que no haya contraindicación. En este caso, con petequias y sospecha de meningococo, la punción lumbar puede realizarse si el paciente está estable y no hay signos de hipertensión intracraneal, pero no debe demorar el tratamiento. La dificultad técnica no es una contraindicación absoluta; si no se logra, se documenta y se trata empíricamente.
2. ¿Qué antibioterapia empírica elegiría y cómo ajustaría el tratamiento si el cultivo de LCR mostrara neumococo resistente a penicilina? Justifique según la epidemiología y la farmacología.
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La antibioterapia empírica en un lactante de 4 meses con sospecha de meningitis bacteriana debe cubrir neumococo, meningococo y, en menores de 3 meses, Listeria. A los 4 meses, la cobertura de Listeria no es obligatoria, pero muchos protocolos la mantienen hasta los 3 meses. La elección es ceftriaxona 100 mg/kg/día (o cefotaxima) más vancomicina 60 mg/kg/día para cubrir neumococo resistente a penicilina. Si se confirma neumococo resistente a penicilina (CMI >2 µg/mL), se mantiene vancomicina y ceftriaxona, y se ajusta según sensibilidad: si la CMI a ceftriaxona es alta, se puede añadir rifampicina o considerar meropenem. La duración es de 10-14 días para neumococo. Es fundamental monitorizar la respuesta clínica y repetir cultivos si no mejora. La dexametasona se puede administrar antes o con la primera dosis de antibiótico para reducir la inflamación meníngea y la sordera, aunque su beneficio es mayor en neumococo. En este caso, la presencia de petequias hace pensar en meningococo, pero la cobertura empírica debe ser amplia hasta identificar el germen.