Sangrado posparto: cuándo escalar y cuándo no
Mujer de 32 años, G2P1, con parto vaginal espontáneo tras 8 horas de trabajo de parto. Alumbramiento completo. A los 15 minutos posparto presenta sangrado vaginal abundante (aproximadamente 800 mL estimados) con coágulos. TA 90/60 mmHg, FC 120 lpm, SatO2 98%, palidez cutánea. Útero blando a la palpación, fondo por encima del ombligo. Se administra oxitocina 10 UI IM y masaje uterino, pero el sangrado continúa. La paciente refiere mareo. No hay desgarros visibles en el canal del parto. Disponibilidad de hemoderivados en el hospital, pero el banco de sangre está a 20 minutos.
1. ¿Cuál es la causa más probable y qué maniobras iniciales debe realizar? Priorice según la fisiopatología.
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La causa más probable es atonía uterina (útero blando, fondo alto, sangrado precoz). La fisiopatología es la falta de contracción del miometrio que deja abiertos los vasos del lecho placentario. Las maniobras iniciales son: masaje uterino bimanual, oxitocina (10 UI IM o 5 UI IV lenta, repetible), y si no responde, otros uterotónicos: metilergonovina 0.2 mg IM (contraindicada en hipertensión), carboprost 250 µg IM (contraindicada en asma), o misoprostol 800 µg sublingual. Además, cristaloides, monitorización, sondaje vesical, y valorar ácido tranexámico 1 g IV si el sangrado es >500 mL y dentro de las primeras 3 horas. La paciente está taquicárdica e hipotensa, lo que indica pérdida significativa; se debe canalizar segunda vía y solicitar hemograma, coagulación, pruebas cruzadas. Si no hay respuesta en 15-30 minutos, escalar a balón intrauterino, sutura de B-Lynch o histerectomía. La causa más frecuente de muerte es la hemorragia no controlada, por lo que la actuación debe ser rápida y sistemática.
2. Si el sangrado persiste tras oxitocina y masaje, ¿qué uterotónico de segunda línea elegiría y por qué? ¿Qué contraindicaciones debe considerar?
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La elección depende de las comorbilidades. Si no hay hipertensión ni asma, se puede usar metilergonovina 0.2 mg IM cada 2-4 horas (máximo 5 dosis) o carboprost 250 µg IM cada 15 minutos (máximo 8 dosis). La metilergonovina es un derivado ergótico que produce vasoconstricción y contracción uterina; está contraindicada en hipertensión, preeclampsia y cardiopatía isquémica. El carboprost es un análogo de prostaglandina F2α que contrae el útero, pero puede causar broncoespasmo, por lo que está contraindicado en asma. El misoprostol 800 µg sublingual es una alternativa si no hay contraindicaciones y es útil cuando no se dispone de otros. En esta paciente no se mencionan asma ni hipertensión, por lo que podría usarse metilergonovina o carboprost. Sin embargo, la taquicardia y la hipotensión sugieren que se debe priorizar la estabilización hemodinámica y la transfusión si es necesario. La elección debe individualizarse y no retrasar la escalada a medidas quirúrgicas si el sangrado es masivo.