Varón de 58 años con dolor torácico y troponina límite en guardia nocturna
Varón de 58 años, tabaquista de 30 paquetes-año, hipertenso y diabético tipo 2, consulta a las 03:00 por dolor precordial opresivo de 90 minutos de evolución, irradiado a mandíbula, acompañado de sudoración. TA 150/92 mmHg, FC 96 lpm, FR 20, SatO2 96% con aire. El ECG muestra supradesnivel de 1 mm en V2-V3 sin cambios recíprocos, dudoso por línea de base. La troponina ultrasensible inicial es 18 ng/L (límite superior 14). El hospital es de baja complejidad: no hay hemodinamia ni cirugía cardíaca, la ambulancia de traslado tarda 90 minutos y el centro con angioplastia está a 140 km. No hay disponibilidad de ecocardiograma hasta las 08:00.
1. ¿Cómo interpreta la troponina inicial y qué actitud diagnóstica toma en los primeros 30 minutos?
Read the worked answer
Una troponina apenas por encima del límite no descarta ni confirma infarto: en las primeras 2-3 horas desde el inicio del dolor la sensibilidad es incompleta. La decisión no puede apoyarse en un único valor. Debe repetirse la troponina ultrasensible a las 1-2 horas (algoritmo 0/1 h) y valorar el delta (cambio absoluto y relativo): un ascenso significativo tiene mucho más peso que un valor aislado levemente elevado. El ECG dudoso obliga a repetirlo y a comparar con trazados previos si existen; un supradesnivel aislado en V2-V3 puede ser normal (elevación varonil) o real, y la ausencia de recíprocos no lo descarta. Clínicamente el cuadro es de alto riesgo (edad, tabaco, diabetes, dolor típico prolongado), por lo que se maneja como síndrome coronario agudo hasta demostrar lo contrario: monitorización, aspirina, segundo ECG y segunda troponina.
2. Si el segundo ECG a los 25 minutos confirma supradesnivel de 2 mm en V2-V3 con nuevos cambios, ¿qué estrategia de reperfusión elige y por qué?
Read the worked answer
Con dolor de 90 minutos y supradesnivel confirmado se trata de un IAM con elevación del ST y la reperfusión es mandatoria y urgente. La angioplastia primaria es superior, pero aquí el tiempo total hasta el inflado sería de al menos 140-180 minutos (traslado 90 min + logística), y el centro está a 140 km. La regla práctica es que la angioplastia se prefiere si puede realizarse dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico; si se supera ese umbral y el paciente está dentro de las primeras 12 horas, la fibrinólisis es la opción correcta siempre que no haya contraindicaciones. Debe chequearse: cirugía o sangrado reciente, ACV previo, HTA severa no controlada, anticoagulación, embarazo. Si no hay contraindicaciones, se administra el fibrinolítico sin demora (tiempo puerta-aguja <30 min) y se organiza traslado posterior a centro con hemodinamia (estrategia farmacoinvasiva). Si hubiera contraindicación, la única vía es el traslado inmediato para angioplastia.
3. El paciente recibe fibrinolítico. ¿Qué parámetros usa para definir reperfusión exitosa y qué hace si falla?
Read the worked answer
La reperfusión se evalúa clínicamente en los primeros 60-90 minutos: resolución del dolor, descenso del supradesnivel del ST ≥50% en el ECG de control, y aparición de arritmias de reperfusión (extrasístoles, ritmo idioventricular acelerado). Si hay criterios de fallo (persistencia del dolor, ST sin cambios, inestabilidad), la indicación es angioplastia de rescate inmediata, no repetir el fibrinolítico. Aun con reperfusión exitosa, el paciente debe trasladarse a un centro con hemodinamia en las primeras 24 horas (coronariografía sistemática), porque la fibrinólisis no resuelve la lesión anatómica y la recurrencia es frecuente. En un hospital sin recursos, esto implica activar el traslado desde el momento de la decisión terapéutica, no después.