Mujer de 29 años con dolor abdominal derecho y prueba de embarazo positiva
Mujer de 29 años, sin embarazos previos, consulta por dolor en fosa ilíaca derecha de 14 horas, náuseas y temperatura 37,9 °C. Refiere amenorrea de 6 semanas y prueba de embarazo en orina positiva realizada en su casa. Al examen: abdomen con defensa en fosa ilíaca derecha, signo de Blumberg dudoso, dolor a la movilización cervical. TA 110/70, FC 104. En la guardia hay ecografía disponible pero el ecografista no está hasta la mañana; el laboratorio informa β-hCG cuantitativa en 2.400 mUI/mL y leucocitos 14.000 con neutrofilia.
1. ¿Cómo plantea el diagnóstico diferencial y qué valor tiene la β-hCG de 2.400 para la ecografía?
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El cuadro combina embarazo temprano con abdomen agudo, por lo que el diferencial es entre embarazo ectópico complicado, apendicitis aguda y otras causas (quiste ovárico complicado, torsión, ITU). La β-hCG de 2.400 mUI/mL es informativa: por encima del umbral discriminatorio (habitualmente 1.500-3.500 según el método) debería visualizarse un saco gestacional intrauterino por ecografía transvaginal; su ausencia en ese contexto hace muy probable un embarazo de localización desconocida o ectópico. Sin embargo, el valor aislado no localiza el embarazo: la clave es la correlación con la ecografía y la clínica. La leucocitosis y la fiebre no descartan ectópico (pueden acompañarlo) ni confirman apendicitis. La inestabilidad hemodinámica (FC 104) obliga a vigilar signos de rotura.
2. La ecografía transvaginal muestra útero vacío y una masa anexial derecha de 3 cm con líquido libre en fondo de saco. ¿Cuál es la conducta y qué opciones terapéuticas considera?
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Con útero vacío, masa anexial y líquido libre, el diagnóstico es embarazo ectópico. La conducta depende de la estabilidad: la paciente está hemodinámicamente borderline (FC 104), por lo que primero se asegura acceso venoso, grupo y factor, reserva de sangre y se evalúa el grado de líquido libre (si hay hemoperitoneo significativo con inestabilidad, la indicación es cirugía urgente por laparoscopia, salpingectomía o salpingostomía según deseo reproductivo y estado de la trompa). Si permanece estable, con masa de 3 cm y β-hCG de 2.400, el metotrexato es una opción: los criterios habituales son β-hCG <5.000, masa <3,5-4 cm, sin actividad cardíaca embrionaria, estabilidad hemodinámica y ausencia de contraindicaciones (función renal y hepática normales, no lactancia). Se requiere seguimiento con β-hCG a los días 4 y 7 para confirmar descenso ≥15% y control estricto. La elección se discute con la paciente considerando fertilidad futura.
3. Si se opta por metotrexato, ¿qué información y advertencias son imprescindibles antes del alta?
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Debe explicarse que el tratamiento no es inmediato: el dolor puede aumentar en los primeros días por la necrosis tubárica y eso no siempre significa fracaso, pero debe consultar ante dolor intenso, mareo o síncope. Se advierte evitar el alcohol, el ácido fólico y los AINE, y no embarazarse durante al menos 3 meses. Se programa control con β-hCG los días 4 y 7 (y luego semanal hasta negativización), con la regla de descenso ≥15% entre ambos; si no desciende, se plantea segunda dosis o cirugía. Se explican signos de alarma de rotura (dolor súbito, hipotensión, dolor en hombro) y la necesidad de concurrir de inmediato. Se documenta la comprensión, se asegura anticoncepción y se coordina seguimiento ambulatorio precoz, porque el alta sin control es la causa más frecuente de complicación evitable.