Paciente de 67 años con hipertensión y diabetes que abandona el tratamiento en contexto de aislamiento social
Paciente de 67 años, jubilada, vive sola. Hipertensa y diabética tipo 2 de 12 años de evolución. Concurre al centro de salud porque "se quedó sin pastillas": no toma enalapril ni metformina desde hace 3 semanas. Refiere mareos, sed y visión borrosa. TA 172/96 mmHg, glucemia capilar 286 mg/dL, peso 82 kg, IMC 32. No tiene control de laboratorio desde hace 14 meses. Manifiesta que "no tiene plata para el colectivo" y que "se olvida" de las pastillas. No refiere dolor torácico ni síntomas neurológicos. Vive a 12 cuadras del centro.
1. ¿Cómo aborda el riesgo inmediato y qué descarta antes de irse del centro?
Read the worked answer
Primero se descarta la emergencia hipertensiva y la descompensación metabólica: la TA 172/96 sin síntomas de daño de órgano blanco (sin dolor torácico, sin déficit neurológico, sin disnea) no es una emergencia, pero requiere control y seguimiento. La glucemia de 286 mg/dL con sed y visión borrosa obliga a descartar cetoacidosis o estado hiperosmolar (aunque en diabetes tipo 2 es menos probable, no se asume): si hay compromiso del sensorio, deshidratación marcada, respiración de Kussmaul o vómitos, se deriva de inmediato. Si está estable, se hidrata, se ajusta el tratamiento y se asegura una consulta de seguimiento en pocos días, no un "vuelva cuando pueda". El riesgo no es solo la cifra tensional: es la interrupción del tratamiento en una paciente con factores de vulnerabilidad.
2. ¿Qué factores de la esfera social y de adherencia identifica y cómo los aborda desde la atención primaria?
Read the worked answer
Hay que leer el relato como un problema de acceso y de organización del cuidado, no como "falta de voluntad". Los factores identificables son: barrera económica (transporte), olvido (posible deterioro cognitivo o polifarmacia), vive sola (sin red de apoyo), abandono del control (14 meses sin laboratorio) y baja alfabetización sanitaria posible. La respuesta desde el primer nivel es: simplificar el esquema (menos tomas, combinaciones), verificar que comprende y puede leer las indicaciones, usar recordatorios (pastillero, alarma, calendario), involucrar a un familiar o vecino con consentimiento, gestionar la provisión de medicamentos y el acceso a transporte o atención domiciliaria, y programar controles frecuentes y breves. Es fundamental evaluar la función cognitiva y el estado de ánimo, y revisar si hay interacciones o duplicaciones. El objetivo es un plan realista y acordado, no una receta más.
3. ¿Qué estudios solicita en el control y qué metas de tratamiento propone a corto plazo?
Read the worked answer
Se solicita: hemograma, glucemia en ayunas y HbA1c, creatinina con filtrado glomerular, ionograma, perfil lipídico, hepatograma, sedimento urinario y albuminuria/relación albúmina-creatinina, fondo de ojo y ECG. La albuminuria y el filtrado son clave para estadificar la enfermedad renal y elegir fármacos. Las metas a corto plazo son razonables y escalonadas: TA <140/90 (individualizando en adulto mayor), HbA1c según expectativa y comorbilidad (habitualmente <7-8% en este perfil), y control de lípidos. Se revisa el tratamiento: enalapril es adecuado si no hay contraindicación renal o hiperkalemia, y la metformina requiere control de función renal. Se educa sobre signos de alarma (hipoglucemia, dolor torácico, déficit neurológico) y se asegura el próximo turno con fecha y recordatorio. El seguimiento debe incluir contacto telefónico o visita domiciliaria si no concurre.