Brustschmerz bei 58-Jähriger mit unauffälligem EKG
Frau K., 58 Jahre, kommt am Montagvormittag ohne Termin in Ihre Praxis. Seit zwei Stunden drückender retrosternaler Schmerz, Ausstrahlung in den linken Arm, kalter Schweiß, Übelkeit. Sie hat vor 20 Minuten eine Tablette ASS 500 mg eingenommen. Blutdruck 148/92 mmHg, Puls 96/min, Sauerstoffsättigung 97 %, Temperatur 36,6 °C. Das 12-Kanal-EKG in Ihrer Praxis zeigt keinen ST-Hebungsbefund und keine signifikanten ST-Senkungen, aber eine grenzwertige T-Wellen-Abflachung in V4–V6. Sie haben kein Troponin-Schnelltestgerät. Die Patientin hat Typ-2-Diabetes seit 12 Jahren, raucht 15 Zigaretten täglich, ein Bruder erlitt mit 55 Jahren einen Herzinfarkt. Die nächste Notaufnahme mit Herzkatheterlabor ist 25 Minuten entfernt, der Rettungsdienst wurde noch nicht alarmiert. Das Wartezimmer ist voll, und zwei Patienten haben bereits Termine.
1. Wie ordnen Sie die Situation ein, und welche unmittelbaren Maßnahmen ergreifen Sie in den nächsten 10 Minuten? Begründen Sie Ihre Entscheidung gegenüber der Alternative, die Patientin selbst in die Klinik zu schicken.
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Die Konstellation (retrosternaler Druck >20 Minuten, Armschmerz, Schweiß, Übelkeit, Diabetes, Rauchen, Familienanamnese) ergibt eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit für ein akutes Koronarsyndrom. Ein unauffälliges oder grenzwertiges EKG schließt ein NSTEMI nicht aus – bei etwa der Hälfte der NSTEMI-Patienten ist das initiale EKG unauffällig. Die T-Wellen-Veränderungen in V4–V6 sind nicht beweisend, aber auch nicht beruhigend.
Maßnahmen: Patientin nicht mehr gehen lassen, Lagerung mit erhöhtem Oberkörper, kontinuierliches Monitoring von Puls und Sauerstättigung, i.v.-Zugang legen, Blutdruck und Puls dokumentieren, 12-Kanal-EKG nach 10 Minuten wiederholen. Rettungsdienst mit dem Hinweis „Verdacht auf akutes Koronarsyndrom, Brustschmerz seit zwei Stunden, EKG ohne ST-Hebung" alarmieren, Zielklinik mit Herzkatheterbereitschaft und Anmeldung dort. ASS ist bereits eingenommen; eine zweite Plättchenhemmung gebe ich nicht ohne Rücksprache mit der Klinik. Nitrate nur bei Blutdruck >100 mmHg systolisch und fehlendem Rechtsherzinfarktverdacht, hier ist der Blutdruck ausreichend, aber der Nutzen ist symptombezogen.
Warum kein Eigenweg in die Klinik: Die Patientin ist nicht stabil kalkulierbar, ein präklinischer Kreislaufstillstand oder eine Rhythmusstörung ist möglich, und der Rettungsdienst kann eine Reanimation einleiten und die Klinik vorab informieren. Der Zeitverlust durch Transport mit dem Rettungsdienst ist geringer als das Risiko eines unbeobachteten Ereignisses im Auto. Praxisorganisation: Die Wartenden werden durch die MFA informiert und umgeleitet; die Dokumentation von Alarmzeit, Befund und Maßnahmen ist forensisch entscheidend.
2. Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie parallel bedenken, und wie gehen Sie mit der Patientin kommunikativ um, die zunächst sagt: „Das ist bestimmt nur der Stress, ich habe nächste Woche viel zu tun"?
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Differenzialdiagnostisch kommen eine Lungenembolie (Tachykardie, Dyspnoe, Risikofaktoren), eine Aortendissektion (reißender Schmerz, Blutdruckdifferenz an den Armen, hier zu prüfen), ein Pneumothorax, eine Perikarditis, eine Ösophagusruptur oder -spasmus sowie eine muskuloskelettale Ursache in Betracht. Die wahrscheinlichste und gefährlichste ist das akute Koronarsyndrom; die Reihenfolge der Abklärung richtet sich nach der Letalität, nicht nach der Häufigkeit.
Kommunikation: Die Bagatellisierung ist ein bekanntes Muster, besonders bei Frauen und bei Menschen, die Verantwortung tragen. Ich benenne die Sorge konkret und ohne Dramatisierung: „Ihre Beschwerden können von einer Durchblutungsstörung des Herzens kommen. Das können wir hier nicht sicher ausschließen, und deshalb ist der Weg in die Klinik jetzt der sichere." Ich frage nach ihren Sorgen (Termine, Angehörige) und biete an, dass die MFA die Absagen übernimmt, damit die Entscheidung nicht an organisatorischen Hürden scheitert. Shared decision-making heißt hier nicht, die Transportentscheidung zur Wahl zu stellen, sondern die Notwendigkeit verständlich zu machen und die Umsetzung zu erleichtern. Ich dokumentiere, dass die Patientin aufgeklärt wurde und dem Transport zugestimmt hat.