Sturz und Polypharmazie bei einem 84-Jährigen mit Demenz
Herr M., 84 Jahre, lebt allein in einer Wohnung im ersten Stock. Seine Tochter begleitet ihn, weil er in der letzten Woche zweimal nachts gestürzt ist, ohne sich zu verletzen. Diagnosen: Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz NYHA II, Diabetes mellitus Typ 2, chronische Niereninsuffizienz Stadium 3b (eGFR 38 ml/min), Depression, beginnende Demenz (MMST 22). Medikation: Phenprocoumon (INR zuletzt 2,8), Metoprolol 95 mg, Torasemid 10 mg, Ramipril 5 mg, Metformin 1000 mg zweimal täglich, Sertralin 50 mg, Zopiclon 7,5 mg zur Nacht, Ibuprofen 400 mg bei Rückenschmerzen nach Bedarf. Blutdruck im Sitzen 118/70 mmHg, im Stehen 96/58 mmHg, Puls 62/min. Er klagt über Schwindel beim Aufstehen und über „Nebel im Kopf". Die Tochter fragt, ob er noch allein wohnen kann.
1. Erstellen Sie eine priorisierte Liste potenziell ungeeigneter Medikamente und begründen Sie jede Änderung mit Blick auf Sturzrisiko, Nierenfunktion und Kognition. Welche Reihenfolge der Umstellung wählen Sie?
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Priorität 1: Zopiclon absetzen. Z-Substanzen erhöhen bei älteren Menschen Sturz- und Frakturrisiko sowie Verwirrtheit; bei Demenz sind sie besonders ungünstig. Ausschleichen, Schlafhygiene, Tagesstruktur, Behandlung von Schmerzen und nächtlichem Harndrang als Alternativen.
Priorität 2: Ibuprofen absetzen. NSAR bei eGFR 38 und unter Antikoagulation erhöhen das Risiko für akute Nierenschädigung und gastrointestinale Blutung erheblich. Ersatz durch Paracetamol, ggf. topische Therapie, physiotherapeutische Mitbehandlung.
Priorität 3: Metformin. Bei eGFR 38 ist eine Dosisreduktion erforderlich; viele Leitlinien sehen eine Höchstdosis von 1000 mg täglich bei eGFR 30–44 vor, Kontrolle der Nierenfunktion alle 3–6 Monate. Kein Absetzen, aber Anpassung.
Priorität 4: Blutdruck und Orthostase. 118/70 im Sitzen und 96/58 im Stehen mit Schwindel sprechen für eine relevante orthostatische Hypotonie. Torasemid und Metoprolol sind hier die Stellschrauben; Ramipril ist bei Herzinsuffizienz und Nephropathie eher zu halten. Eine vorsichtige Reduktion des Diuretikums mit Gewichtskontrolle und Überprüfung der Flüssigkeitszufuhr ist sinnvoll.
Priorität 5: Sertralin. Bei Depression und Demenz nicht pauschal absetzen; die anticholinerge Last ist gering, aber Hyponatriämie und Sturzrisiko sind zu prüfen (Natrium, EKG).
Reihenfolge: zuerst die klar schädlichen Substanzen (Zopiclon, Ibuprofen), dann Orthostase behandeln, dann Metformin anpassen, dann INR-Ziel und Sturzprophylaxe. Jede Änderung einzeln, mit Wiedervorstellung nach 1–2 Wochen, damit Ursache und Wirkung zuordenbar bleiben. Die Tochter erhält einen schriftlichen Medikationsplan.
2. Wie beurteilen Sie die Frage der Tochter nach dem Alleinwohnen, und welche geriatrischen Assessments und Hilfen leiten Sie ein?
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Die Frage ist berechtigt, aber nicht mit einem Ja oder Nein zu beantworten. Entscheidend sind nicht die Stürze allein, sondern die Kombination aus Stürzen, Orthostase, sedierender Medikation, kognitiver Einschränkung und nächtlicher Toilettennutzung. Ein pauschaler Auszug ohne Alternativen kann Delir und Depression verstärken; ein Verbleib ohne Sicherung riskiert eine hüftgelenksnahe Fraktur unter Phenprocoumon mit hoher Letalität.
Assessments: Timed-up-and-go und Gangbild, Kraftmessung (Handkraft), Sturzangst, kognitive Testung im Verlauf, Depression (Geriatrische Depressionsskala), Alltagskompetenz (ADL/IADL), Sehen und Hören, Füße und Schuhwerk, Trinkmenge und Ernährung. Ergänzend: Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Blutzucker, Vitamin D, EKG, INR-Verlauf.
Maßnahmen: Nachttlicht und Entfernung von Stolperfallen, Haltegriffe im Bad, Toilettenstuhl oder Urinal für die Nacht, Hüftprotektoren erwägen, Kraft- und Gleichgewichtstraining, Hilfsmittelberatung, Pflegegrad beantragen, Hausnotruf. Bei Phenprocoumon ist die Blutungsgefahr bei Sturz zu besprechen; ein Wechsel auf ein DOAK ist bei eGFR 38 und Alter 84 möglich, aber nicht automatisch besser und erfordert die Prüfung von Interaktionen und Adhärenz.
Gespräch: Ich frage Herrn M. nach seinen Wünschen und seiner Selbsteinschätzung, bevor ich mit der Tochter über das Wohnen spreche. Ein Ergebnisprotokoll mit Zwischenlösung (Tagespflege, betreutes Wohnen als Option, Kontrolltermin in 2 Wochen) ist realistischer als die Entscheidung in einem Termin.