Erschöpfung und „Burnout" bei einem 46-jährigen Selbstständigen
Herr T., 46 Jahre, selbstständiger Handwerker mit 6 Mitarbeitern, kommt wegen seit 4 Monaten bestehender Müdigkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsproblemen und „keiner Lust mehr auf nichts". Er arbeitet 11 Stunden täglich, hat Schulden nach einem Auftragseinbruch, seine Frau ist vor einem Jahr ausgezogen. Er trinkt „abends zwei, drei Bier, manchmal mehr". Er sagt: „Ich brauche nur etwas zum Schlafen, dann geht das wieder." Blutdruck 142/90 mmHg, Puls 88/min, Gewicht 98 kg bei 1,80 m. Er wirkt angespannt, antwortet knapp, vermeidet Blickkontakt. Auf die Frage nach Suizidgedanken sagt er: „So weit bin ich nicht, aber manchmal denke ich, alle wären ohne mich besser dran."
1. Wie strukturieren Sie das Gespräch in den ersten 15 Minuten, und welche somatischen und psychischen Differenzialdiagnosen prüfen Sie?
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Struktur: zuerst die offene Frage nach dem wichtigsten Anliegen, dann gezielte Exploration von Schlaf, Stimmung, Antrieb, Interesse, Alkohol, Suizidgedanken, sozialer Situation und Arbeitsbelastung. Der Satz „alle wären ohne mich besser dran" ist ein Warnsignal und muss aktiv weiter exploriert werden: konkrete Pläne, frühere Versuche, verfügbare Mittel, Schutzfaktoren, Unterstützungspersonen. Bei akuter Suizidalität erfolgt die Sicherung sofort, nicht in der nächsten Sitzung.
Somatische Differenzialdiagnosen: Anämie (Blutbild), Hypothyreose (TSH), Diabetes (HbA1c, Blutzucker), Nierenfunktion und Elektrolyte, Leberwerte und GGT bei Alkohol, Schlafapnoe (Schnarchen, Tagesmüdigkeit, Epworth-Skala, ggf. Polygrafie), Medikamente und Substanzen, Tumorerkrankungen bei Gewichtsverlust oder Nachtschweiß. Bei Erschöpfung mit Konzentrationsstörungen und Alkoholkonsum auch an Depression und Alkoholgebrauchsstörung denken.
Psychische Differenzialdiagnosen: depressive Episode, Anpassungsstörung, Angststörung, posttraumatische Belastung, Burnout als Arbeitsbelastungskonzept (keine eigenständige ICD-Diagnose), Alkoholabhängigkeit, Schlafstörung. Die Abgrenzung erfolgt über Verlauf, Dauer, Funktionsniveau und Kriterien, nicht über ein Etikett.
Am Ende der 15 Minuten steht eine klare Vereinbarung: Labor, Wiedervorstellung in einer Woche, ein Notfallplan und die Frage nach einem nächsten Gespräch, nicht das Rezept für ein Schlafmittel.
2. Der Patient drängt auf ein Benzodiazepin oder Zopiclon. Wie begründen Sie Ihre Ablehnung, und welche Alternative schlagen Sie konkret vor?
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Ich erkläre den Unterschied zwischen Ursache und Symptom: Schlafmittel behandeln den Schlaf für einige Nächte, nicht die Erschöpfung, die aus Belastung, Trauer, Alkohol und möglicher Depression entsteht. Benzodiazepine und Z-Substanzen haben Abhängigkeitspotenzial, Toleranzentwicklung, nächtliche Stürze, Unfallrisiko im Straßenverkehr und am Arbeitsplatz sowie eine Verstärkung von Alkoholwirkungen. Bei gleichzeitigem Alkoholkonsum ist das Risiko einer Atemdepression und einer gefährlichen Kombination erhöht. Bei einem Handwerker mit Mitarbeiterverantwortung ist die Einschränkung der Fahrtüchtigkeit besonders relevant.
Alternative: Schlafhygiene und Stimuluskontrolle (feste Aufstehzeit, kein Alkohol als Einschlafhilfe, Bett nur für Schlaf, Bildschirmpause), kognitive Verhaltenstherapie bei Insomnie als Mittel der ersten Wahl, Bewegung, Tageslicht, geregelte Pausen. Für die akute Nacht können ein sedierendes Antidepressivum mit geringerem Abhängigkeitsrisiko oder – nach sorgfältiger Prüfung – ein kurzfristiges, niedrig dosiertes Präparat mit klarer Befristung erwogen werden; die Entscheidung gehört in ein Gespräch mit Wiedervorstellung, nicht in ein Rezept ohne Rahmen.
Alkohol: Ich spreche den Konsum offen und ohne Moral an, erfasse Menge und Muster (AUDIT-C), erkläre die Wechselwirkung mit Schlaf und Stimmung und biete eine Kurzintervention an. Bei Hinweisen auf Abhängigkeit erfolgt die Vermittlung in suchtmedizinische Behandlung.
Dokumentation: Beratungsinhalt, Ablehnung der Substanz mit Begründung, vereinbarte Alternative und Notfallplan.