Électrophorèse de l'hémoglobine et conseil génétique
Dans un centre de santé de Bobo-Dioulasso, un couple consulte. L'homme et la femme sont tous deux porteurs du trait drépanocytaire (AS), sans symptômes. Ils ont déjà un enfant malade (SS). La femme est enceinte de 12 semaines. Le médecin explique le risque et propose un test. On rappelle que l'allèle S diffère de l'allèle A par une seule mutation, ce qui modifie la charge de l'hémoglobine et permet de les séparer par électrophorèse. Un stagiaire affirme : « Puisqu'ils sont tous les deux AS, ils auront forcément un enfant SS, sinon deux sur quatre. » Le médecin demande de clarifier le raisonnement, d'interpréter un éventuel résultat et de discuter les limites du conseil.
1. Établir les génotypes possibles des enfants et leurs probabilités. Corriger l'affirmation du stagiaire.
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Chaque parent AS produit deux types de gamètes : A et S, à probabilité 1/2 chacun.
On construit l'échiquier : A×A donne AA (1/4), A×S et S×A donnent AS (1/2 au total), S×S donne SS (1/4).
Donc à chaque grossesse : 25 % AA (sain), 50 % AS (porteur sain), 25 % SS (malade).
L'affirmation du stagiaire est fausse sur deux points. D'abord, « forcément un enfant SS » n'est pas garanti : c'est une probabilité de 1/4 par grossesse, indépendante des précédentes. Ensuite, « deux sur quatre » décrit une espérance statistique sur un grand nombre de familles, pas une contrainte sur quatre enfants réels. Le fait qu'ils aient déjà un enfant SS ne modifie en rien le risque pour la grossesse actuelle : il reste de 25 %.
2. Le test prénatal montre que le fœtus est AS. Comment expliquer ce résultat par électrophorèse, et que dire aux parents ?
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L'électrophorèse sépare les protéines selon leur charge. L'hémoglobine A et l'hémoglobine S diffèrent par un acide glutamique remplacé par une valine, ce qui modifie la charge nette. Sur gel, un individu AS présente deux bandes, une pour HbA et une pour HbS ; un AA n'en présente qu'une ; un SS présente une bande HbS décalée, souvent avec HbF chez le nourrisson.
Un fœtus AS est porteur sain : il ne développera pas la maladie, mais pourra transmettre l'allèle S. Il faut expliquer aux parents que l'enfant sera asymptomatique, qu'il devra connaître son statut à l'âge adulte pour le conseil génétique, et que chaque grossesse future garde 25 % de risque SS. Il faut aussi éviter la stigmatisation : le trait AS n'est pas une maladie et confère même une certaine protection contre le paludisme grave.
3. Quelles limites le médecin doit-il reconnaître dans ce conseil, notamment dans le contexte local ?
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Plusieurs limites. D'abord, un test prénatal à 12 semaines comporte un risque de fausse couche lié au prélèvement ; il faut un consentement éclairé et une alternative (attendre la naissance).
Ensuite, la probabilité de 25 % est un risque par grossesse : elle ne permet pas de prédire l'issue individuelle, et les parents peuvent mal interpréter « un sur quatre » comme une garantie sur quatre enfants.
Sur le plan social, la révélation du statut peut entraîner rejet familial ou rupture de couple, surtout si l'information circule. Le médecin doit garantir la confidentialité et expliquer que le trait AS est fréquent et bénin.
Enfin, l'accès au suivi et aux soins pour un enfant SS reste limité : le conseil n'a de sens que s'il s'accompagne d'un suivi médical réel, de vaccination et d'éducation des parents aux signes d'alerte (crise vaso-occlusive, fièvre, pâleur).