Dor torácica em idoso com múltiplas comorbidades

O quadro é de IAM com supra de ST anterior, com início há 90 minutos. A prioridade é reperfusão imediata. Como o tempo porta-balão estimado é de 110 minutos, acima do limite aceitável de 120 minutos apenas se houver transferência rápida e sem atrasos, a fibrinólise pré-hospitalar ou imediata no serviço local deve ser considerada quando não há possibilidade de angioplastia em até 120 minutos do primeiro contato médico. Aqui, 110 minutos de estrada somam tempo de triagem, transferência e preparo, tornando o tempo real provavelmente superior a 120 minutos. A fibrinólise é razoável se não houver contraindicações. A função renal reduzida (TFGe 38) não contraindica fibrinólise por si só, mas exige cautela com contraste se optar por angioplastia e com ajuste de doses. O risco hemorrágico deve ser pesado: Hb 11,8 e plaquetas normais permitem fibrinólise, mas idoso e doença renal aumentam risco de sangramento intracraniano. A decisão deve ser individualizada: se a transferência puder ser organizada para chegada em até 120 minutos, angioplastia é preferível; caso contrário, fibrinólise imediata seguida de transferência para angioplastia de resgate ou rotina. Não se deve atrasar reperfusão aguardando troponina.

A troponina não deve ser usada para decidir reperfusão em paciente com supradesnivelamento de ST típico e quadro clínico compatível. O ECG já define a indicação de reperfusão; aguardar marcadores atrasa o tratamento e aumenta área de necrose. A creatinina de 2,1 mg/dL indica função renal reduzida, o que influencia escolha de contraste, doses de anticoagulantes e necessidade de hidratação, mas não impede a reperfusão. Se optar por angioplastia, deve-se minimizar volume de contraste e considerar hidratação conforme risco de nefropatia induzida por contraste, pesando o risco de edema pulmonar. Se optar por fibrinólise, ajustar doses de acordo com protocolo e função renal, evitando excesso de anticoagulação. A troponina pode ser coletada para diagnóstico posterior e estratificação, mas não deve ser o gargalo. Em resumo: ECG manda na reperfusão; creatinina ajusta segurança; troponina não deve atrasar conduta.

Nas primeiras 24 horas de IAM anterior, monitorar arritmias ventriculares, bloqueios AV, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular, pericardite e sangramento se houver fibrinólise. A monitorização contínua e acesso venoso são essenciais. Se surgir hipotensão com congestão pulmonar, o quadro sugere falência de bomba ou complicação mecânica. Deve-se avaliar pressão venosa, ausculta, ECG, ecocardiograma urgente e gasometria. O manejo inicial inclui suporte de oxigênio se hipoxemia, diurético se congestão com pressão adequada, inotrópicos se baixo débito, e evitar betabloqueador e vasodilatadores na fase de instabilidade. Se houver suspeita de complicação mecânica, o ecocardiograma é mandatório e a conduta é cirúrgica ou intervencionista urgente. Se o paciente recebeu fibrinólise, sinais de falha de reperfusão ou instabilidade indicam angioplastia de resgate. A prioridade é estabilizar e diagnosticar a causa da hipotensão, não apenas tratar o número da pressão.