Sepse em paciente cirrótico com confusão mental

A confusão mental em cirrótico com ascite e febre pode ser encefalopatia hepática precipitada por infecção, mas a presença de febre, leucocitose, hipotensão e ascite com 520 polimorfonucleares por mm³ torna peritonite bacteriana espontânea o diagnóstico principal. A encefalopatia não exclui sepse; ela pode ser consequência. A conduta inicial é tratar sepse e PBE sem atraso: antibiótico de amplo espectro com cobertura para enterobactérias, conforme protocolo local, além de albumina intravenosa em pacientes com PBE e disfunção renal ou icterícia, pois reduz mortalidade e síndrome hepatorrenal. Deve-se também corrigir hipovolemia com cristaloide com cautela, monitorar débito urinário, evitar nefrotóxicos e suspender diuréticos durante a instabilidade. Lactulose pode ser usada para encefalopatia, mas não deve atrasar antibiótico. A distinção definitiva vem da resposta clínica, culturas e evolução; o tratamento empírico não espera confirmação. Se houver piora neurológica, investigar outras causas, como hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos e sangramento digestivo.

A creatinina elevada em relação ao basal sugere lesão renal aguda, provavelmente por sepse, hipovolemia e uso de diuréticos. Deve-se suspender diuréticos, evitar anti-inflamatórios e aminoglicosídeos, ajustar doses de antibióticos à função renal e monitorar creatinina, eletrólitos e débito urinário. A albumina é indicada na PBE com disfunção renal. Plaquetas de 88.000 não impedem paracentese diagnóstica nem punções periféricas, mas exigem cautela com procedimentos invasivos maiores e correção se houver sangramento ativo ou procedimento de alto risco. Deve-se evitar cateterismo venoso central desnecessário e preferir acesso periférico. Se houver necessidade de drogas vasoativas, a noradrenalina é preferível à dopamina. A hidratação deve ser balanceada, pois excesso pode piorar ascite e edema, enquanto hipovolemia piora perfusão renal. O objetivo é restaurar perfusão sem sobrecarregar, com reavaliação frequente.

Nas primeiras 48 horas, avaliar pressão arterial, frequência cardíaca, perfusão periférica, estado mental, débito urinário, creatinina, lactato se disponível, bilirrubina, INR e contagem de leucócitos. Melhora de PA, diurese e sensório e queda de lactato sugerem resposta. Piora de função renal, hipotensão persistente apesar de volume, encefalopatia grave, sangramento digestivo, hipoxemia ou necessidade de vasopressores indicam transferência para UTI. A PBE deve ser tratada por pelo menos cinco a sete dias, com nova paracentese se não houver melhora ou se houver piora clínica, para avaliar queda de polimorfonucleares. A ausência de melhora em 48 horas deve levantar hipótese de resistência bacteriana, infecção secundária, abscesso ou outra fonte. A decisão de UTI não deve ser baseada apenas em um número, mas na trajetória clínica e na necessidade de suporte avançado.