Hiperglicemia grave em paciente com infecção de pé diabético

O quadro é de estado hiperglicêmico hiperosmolar com acidose metabólica por acidose láctica provavelmente secundária à sepse, não cetoacidose, pois a cetonúria é negativa e há infecção grave. A glicemia muito elevada, desidratação e alteração do sensório são compatíveis com estado hiperosmolar, mas a acidose significativa com ânion gap elevado sugere hipoperfusão e lactato alto. A prioridade é estabilização: acesso venoso, fluidos isotônicos com cautela, insulina intravenosa após iniciar reposição volêmica e controle de potássio. O potássio de 5,6 mEq/L requer monitorização e tratamento se houver alterações no ECG, mas não impede insulina se a função renal permitir e se houver monitorização. A antibioticoterapia de amplo espectro e a avaliação cirúrgica urgente do pé são simultâneas, pois a fonte infecciosa precisa ser controlada. Não se deve atrasar antibiótico nem desbridamento esperando normalizar glicemia. A reposição de fluidos deve considerar risco de sobrecarga e função renal, com reavaliação frequente.

O pé apresenta úlcera com secreção purulenta, celulite ascendente e sinais sistêmicos, configurando infecção grave. A conduta inclui avaliação cirúrgica imediata, desbridamento de tecido necrótico, drenagem de abscesso se houver, cultura de material profundo e antibioticoterapia parenteral de amplo espectro com cobertura para Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios. A amputação é indicada quando há necrose extensa, gangrena úmida, infecção necrosante, osteomielite descontrolada ou risco de morte por sepse, e a decisão é cirúrgica, não apenas clínica. Deve-se avaliar pulsos, perfusão, extensão da celulite e possibilidade de revascularização. A ausência de unidade de queimados não impede o manejo; o cirurgião geral de plantão deve ser acionado. O controle glicêmico e a antibioticoterapia não substituem o controle da fonte. A documentação da extensão da infecção e a reavaliação em horas são essenciais.

Na fase aguda, usar insulina regular intravenosa em infusão contínua, com monitorização horária de glicemia, potássio e estado neurológico. A queda da glicemia deve ser gradual, evitando correção rápida que possa causar edema cerebral, especialmente em estado hiperosmolar. Iniciar fluidos antes da insulina e monitorar potássio, pois a insulina desloca potássio para dentro da célula e pode causar hipocalemia, sobretudo se o potássio inicial estiver alto por acidose e hemoconcentração. Se o potássio cair, repor conforme protocolo. A transição para insulina subcutânea só deve ocorrer quando o paciente estiver estável, com glicemia controlada e tolerando dieta. Evitar hipoglicemia, que é particularmente perigosa em idosos e em pacientes com infecção grave. A meta inicial não é normalizar a glicemia rapidamente, mas estabilizar a perfusão e controlar a fonte. A monitorização de sódio corrigido e da osmolaridade ajuda a guiar a velocidade de correção.