Dispneia em paciente com DPOC e possível tromboembolismo
Mulher de 68 anos, tabagista de 40 anos-maço, com DPOC estágio GOLD 3, chega com piora da dispneia há três dias, tosse com escarro amarelado e febre baixa. Hoje apresenta dor pleurítica à direita e síncope ao levantar. PA 108/70 mmHg, FC 124 bpm, FR 30, SatO2 86% em ar ambiente, temperatura 37,8 °C. Ausculta com sibilos difusos e murmúrio reduzido na base direita. Radiografia de tórax sem infiltrado novo, mas com hiperinsuflação. ECG mostra taquicardia sinusal e sobrecarga de ventrículo direito. Dímero-D elevado. Creatinina 1,3 mg/dL. Ela usa broncodilatador de longa ação e corticoide inalatório, sem anticoagulação.
1. Como priorizar as hipóteses de exacerbação de DPOC, pneumonia e tromboembolismo pulmonar?
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A tríade de piora da dispneia, dor pleurítica, síncope e taquicardia com sinais de sobrecarga de ventrículo direito torna o tromboembolismo pulmonar uma hipótese forte, apesar da exacerbação de DPOC ser provável. A radiografia sem infiltrado novo reduz a probabilidade de pneumonia, mas não a exclui. O dímero-D elevado é inespecífico em idosos e em pacientes com inflamação, mas, diante de alta probabilidade clínica, não deve ser usado para excluir TEP. A conduta é avaliar probabilidade clínica, iniciar anticoagulação empírica se não houver contraindicação e solicitar angiotomografia de tórax se o paciente estiver estável. Se houver instabilidade ou contraindicação ao contraste, considerar ecocardiograma e ultrassom de membros inferiores. A exacerbação de DPOC deve ser tratada com broncodilatador de curta ação, corticoide sistêmico e antibiótico se houver escarro purulento. A prioridade é identificar e tratar TEP, pois é potencialmente fatal, sem abandonar o tratamento da DPOC.
2. Que achados tornariam a anticoagulação empírica mais ou menos segura nesse caso?
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A anticoagulação empírica é mais segura se não houver sangramento ativo, plaquetas adequadas, função renal aceitável e ausência de lesão intracraniana recente. A creatinina de 1,3 mg/dL exige ajuste de doses de heparina de baixo peso molecular ou preferência por heparina não fracionada em caso de instabilidade. É menos segura se houver sangramento digestivo recente, plaquetopenia grave, hipertensão não controlada, cirurgia recente ou risco de sangramento alto. A síncope e a taquicardia sugerem TEP com repercussão hemodinâmica, o que aumenta a urgência. Se o paciente estiver hipotenso ou com choque, a anticoagulação deve ser iniciada e avaliada a trombólise, conforme protocolo. Antes de anticoagular, revisar medicações, alergias e função renal. A decisão deve ser documentada e reavaliada após o exame de imagem. A ausência de infiltrado não exclui pneumonia, mas não muda a prioridade de investigar TEP.
3. Como manejar a hipoxemia e a exacerbação de DPOC sem piorar a retenção de CO2?
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A hipoxemia grave (SatO2 86%) exige oxigênio suplementar, com meta inicial de SatO2 entre 88% e 92% em pacientes com DPOC e risco de retenção de CO2. Deve-se titular o oxigênio e monitorar gasometria se houver sonolência, confusão ou piora clínica. A ventilação não invasiva é indicada se houver acidose respiratória, esforço respiratório aumentado ou hipoxemia persistente apesar do oxigênio. Broncodilatadores de curta ação e corticoide sistêmico são indicados na exacerbação. Antibiótico é razoável se houver escarro purulento e febre. A fluidoterapia deve ser cautelosa. Se houver suspeita de TEP com instabilidade, o suporte ventilatório e a anticoagulação ou trombólise devem ser coordenados com a equipe de emergência. A monitorização contínua e a reavaliação frequente são essenciais, pois a piora da hipercapnia pode exigir ventilação mecânica invasiva.